Η εκκολπωματική νόσος του παχέος εντέρου είναι μία συχνή πάθηση, κυρίως του δυτικού κόσμου με το σιγμοειδές να αποτελεί την συχνότερη εντόπιση. Εμφανίζεται συνήθως σε άτομα μέσης και μεγαλύτερης ηλικίας, ενώ τα τελευταία χρόνια υπάρχει μια δραματική αύξηση σε νεότερα άτομα <50 ετών. Χαρακτηρίζεται από την παρουσία εκκολπωμάτων, δηλαδή μικρών προεξοχών που δημιουργούνται στο τοίχωμα του εντέρου. Η δημιουργία αυτών των εκκολπωμάτων σχετίζεται με αυξημένες πιέσεις εντός του εντερικού αυλού, οι οποίες συχνά αποδίδονται σε διατροφή φτωχή σε φυτικές ίνες, χρόνια δυσκοιλιότητα και αλλαγές στο κολλαγόνο του εντερικού τοιχώματος λόγω ηλικίας.
Η παρουσία εκκολπωμάτων από μόνη της δεν προκαλεί απαραίτητα συμπτώματα και πολλές φορές η διάγνωση γίνεται τυχαία κατά τη διάρκεια απεικονιστικών εξετάσεων για άλλες αιτίες. Μεταξύ των ασθενών με εκκολπωμάτωση αριστερού κόλου, το 4% θα εμφανίσει κάποια στιγμή στη ζωή του επεισόδιο οξείας εκκολπωματίτιδας, ενώ από αυτούς το 1/5 θα είναι κάτω των 50 ετών. Η διάγνωση της οξείας εκκολπωματίτιδας απαιτεί κλινικοεργαστηριακό και απεικονιστικό έλεγχο. Το κοιλιακό άλγος, συνήθως με οξεία ή υποξεία έναρξη και εντόπιση στο αριστερό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς, είναι το πιο συχνό σύμπτωμα. Άλλα σημεία και συμπτώματα που παρουσιάζονται περιλαμβάνουν πυρετό, αλλαγή στις συνήθειες του εντέρου, ναυτία χωρίς έμετο και αυξημένο αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων ή/ και της C- αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP).
Το 2010, ο Lameris και οι συνεργάτες του όρισαν 3 κριτήρια για την διάγνωση της οξείας εκκολπωματίτιτδας: 1. Ευαισθησία μόνο στον αριστερό λαγόνιο βόθρο, 2. CRP >50 mg/l και 3. Απουσία εμετού. Η αξονική τομογραφία με ενδοφλέβιο και από του στόματος σκιαγραφικό μέσο αποτελεί το gold standard για την διάγνωση και ταξινόμηση της βαρύτητας ενός επεισοδίου. Υπάρχουν πολλά συστήματα ταξινόμησης της βαρύτητας, με βάση τα απεικονιστικά ευρήματα από την αξονική τομογραφία, χωρίς κάποιο από αυτά να υπερτερεί στην πρόβλεψη της εξέλιξης της νόσου. Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη ταξινόμηση είναι αυτή του Hinchey όπου ταξινομεί την εκκολπωματίτιτιδα σε 4 στάδια ( I: περικολικό απόστημα, II: πυελικό, ενδοκοιλιακό ή οπισθοπεριτοναικό απόστημα, III: γενικευμένη πυώδης περιτονίτιδα, IV: γενικευμένη κοπρανώδης περιτονίτιδα). Το 2005, ο Kaiser και οι συνεργάτες δημοσίευσαν την τροποποιημένη ταξινόμηση κατά Hinchey με 6 στάδια ( 0: ήπια κλινική εκκολπωματίτιτδα, Ia: περιορισμένη περικολική φλεγμονή, Ib: περιορισμένο περικολικό απόστημα, II: πυελικό ή απομακρυσμένο ενδοκοιλιακό απόστημα, III: γενικευμένη πυώδης περιτονίτιτδα, IV: γενικευμένη κοπρανώδης περιτονίτιδα). Το 2015, η WSES διαχώρισε την οξεία εκκολπωματίτιδα σε ανεπίπλεκτη ( πάχυνση τοιχώματος, αύξηση πυκνότητας περικολικού λίπους) και σε επιπλεγμένη με την τελευταία να υποδιαιρείται σε 5 κατηγορίες (Ia: φυσαλίδες αέρα ή μικρή ποσότητα υγρού περικολικά, χωρίς απόστημα , Ib: απόστημα <4 εκ IIa: απόστημα >4 εκ, IIB: παρουσία αέρα σε απόσταση 5 εκ από το προσβεβλημένο τμήμα εντέρου III: διάχυτα υγρά χωρίς ελεύθερο αέρα IV: διάχυτα υγρά με ελεύθερο αέρα).
Η θεραπευτική στρατηγική που θα χρησιμοποιηθεί εξαρτάται από την βαρύτητα του επεισοδίου, την γενική κατάσταση του ασθενούς, την ανοσιακή του κατάσταση και τυχόν συννοσηρότητες. Σε περιπτώσεις μη επιπλεγμένης εκκολπωματίτιδας σε ανοσιακά επαρκή νέο υγιή ασθενή η συντηρητική αντιμετώπιση εξωνοσοκομειακά με διαυγή υγρά από το στόμα, χωρίς αντιβιοτική αγωγή και με επανέλεγχο σε 7 ημέρες είναι συχνά επαρκής. Ωστόσο, στις περιπτώσεις εππιπλεγμένης εκκολπωματίτιδας ή μη επιπλεγμένης σε ηλικιωμένους ασθενείς, με συννοσηρότητες ή ανοσοανεπάρκεια και σημεία συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης είναι απαραίτητη η εισαγωγή στο νοσοκομείο με ενδοφλέβια ενυδάτωση, αντιβιοτική κάλυψη για αναερόβια και gram αρνητικά μικρόβια και ενδεχομένως επείγουσα χειρουργική παρέμβαση. Σε ασθενείς με παρουσία αέρα περικολικά (<5 εκ) ή με μικρά αποστήματα (<4 εκ) συστήνεται η συντηρητική αντιμετώπιση με αντιβιοτική αγωγή. Σε περιπτώσεις μεγαλύτερων αποστημάτων >4εκ συστήνεται η διαδερμική παροχεύτεση αυτών μαζί με αντιβίωση.
Το 25% των ασθενών με οξεία εκκολπωματίτιδα θα χρειαστεί επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση, καθώς επίσης και οι ασθενείς που παρουσιάζουν γενικευμένη περιτονίτιτδα. Η χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει την εκτομή του πάσχοντος τμήματος του εντέρου με πρωτογενή αναστόμωση ή την δημιουργία προσωρινής στομίας (επέμβαση κατά Hartmann). Η επέμβαση κατά Hartmann αποτελεί την επέμβαση εκλογής στις περιπτώσεις γενικευμένης περιτονίτιδας, ειδικά στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς και σε αυτούς με συννοσηρότητες. Το χειρουργείο μπορεί να πραγματοποιηθεί τόσο ανοιχτά όσο και λαπαροσκοπικά. Η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της εκκολπωμάτωσης και των επιπλοκών της είναι εφικτή και ασφαλής πάνω από το 90% των περιπτώσεων αλλά απαιτεί συνήθως μεγαλύτερο χειρουργικό χρόνο. Μπορεί να πραγματοποιηθεί εάν ο χειρουργός έχει τις χειρουργικές ικανότητες και τον κατάλληλο εξοπλισμό. Σχετίζεται με μικρότερο χρόνο νοσηλείας, γρηγορότερη έναρξη σίτισης και κινητοποίησης του ασθενούς, λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο, γρηγορότερη επάνοδο του εντέρου στην φυσιολογική λειτουργία, μικρότερη απώλεια αίματος διεγχειρητικά και μικρότερη νοσηρότητα σε σύγκριση με την ανοιχτή επέμβαση. Δεν υπάρχει διαφορά στην συνολική θνητότητα, στην εμφάνιση μετεγχειρητικών επιπλοκών καθώς και στην υποτροπή. Εναλλακτικά, σε περιπτώσεις γενικευμένης πυώδους περιτονίτιδας μπορεί να γίνει λαπαροσκοπικά παροχέτευση και πλύση της περιτοναικής κοιλότητας με τοποθέτηση παροχετευτικών σωλήνων. Η προσέγγιση αυτή δεν αποτελεί θεραπεία πρώτης γραμμής και μπορεί να γίνει μόνο σε επιλεγμένους ασθενείς, και ενώ παρέχει παρόμοια θνησιμότητα με την εντερεκτομή, μικρότερο χειρουργικό χρόνο και χρόνο νοσηλείας, μπορεί να είναι ανεπαρκής για τον έλεγχο της σήψης και να οδηγήσει σε περισσότερες επανεπεμβάσεις. Όσον αφορά την εκλεκτική χειρουργική αντιμετώπιση της εκκολπωμάτωσης αυτή συστήνεται με βάση την βαρύτητα των επεισοδίων, τους παράγοντες κινδύνου για υποτροπή και επείγον χειρουργείο (θήλυ φύλο, νεαρή ηλικία, παχυσαρκία, κάπνισμα, πρώτο επεισόδιο επιπλεγμένο), την επιθυμία του ασθενούς, τους χειρουργικούς κινδύνους και όχι βάση του αριθμού των επεισοδίων και περιλαμβάνει την προγραμματισμένη σιγμοειδεκτομή. Η πιθανότητα υποτροπής μετά από ένα επεισόδιο εκκολπωματίτιδας είναι 20% στην δεκαετία, ενώ το 8% εμφανίζει υποτροπή εντός του έτους. Ο κίνδυνος υποτροπής αυξάνει μετά από κάθε επιπλέον επεισόδιο και είναι μεγαλύτερος στους ασθενείς με ιστορικό επιπλεγμένης εκκολπωματίτιδας που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά. Η πιθανότητα εμφάνισης επιπλεγμένης εκκολπωματίτιδας είναι μεγαλύτερη στο πρώτο επεισόδιο και μειώνεται με τις υποτροπές.
Σε όλους τους ασθενείς με επεισόδιο επιπλεγμένης εκκολπωματίτιτδας συστήνεται η διενέργεια κολονοσκόπησης 6-8 εβδομάδες μετά την ύφεση των συμπτωμάτων προς αποκλεισμό κακοήθους νεοπλάσματος παχέος εντέρου.
Γράφει ο κ. Παπαζιώγας Βασίλειος Καθηγητής Χειρουργικής ΑΠΘ και Συνεργάτης της Κλινικής Κυανούς Σταυρός
Βιβλιογραφία:
- Pan Z, Pan ZH, Pan RZ, Xie YX, Desai G. Is laparoscopic lavage safe in purulent diverticulitis versus colonic resection? A systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2019 Nov;71:182-189. doi: 10.1016/j.ijsu.2019.10.007. Epub 2019 Oct 11. PMID: 31610284.
- Peery AF, Shaukat A, Strate LL. AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review. Gastroenterology. 2021 Feb;160(3):906-911.e1. doi: 10.1053/j.gastro.2020.09.059. Epub 2020 Dec 3. PMID: 33279517; PMCID: PMC7878331.
- Siddiqui MR, Sajid MS, Khatri K, Cheek E, Baig MK. Elective open versus laparoscopic sigmoid colectomy for diverticular disease: a meta-analysis with the Sigma trial. World J Surg. 2010 Dec;34(12):2883-901. doi: 10.1007/s00268-010-0762-3. PMID: 20714895.
- Larach S. Laparoscopic management of diverticular disease. Clin Colon Rectal Surg. 2004 Aug;17(3):187-93. doi: 10.1055/s-2004-832701. PMID: 20011275; PMCID: PMC2780061.
- Sartelli, M., Weber, D.G., Kluger, Y. et al. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. World J Emerg Surg 15, 32 (2020). https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4
