Βασίλης Παπαζιώγας
Καθηγητής Χειρουργικής ΑΠΘ
Η λαπαροσκοπική χειρουργική αποτελεί σήμερα τη μέθοδο εκλογής για την αντιμετώπιση της πλειονότητας των παθήσεων του παχέος εντέρου. Αυτή περιλαμβάνει τόσο τις κακοήθεις όσο και τις καλοήθεις παθήσεις του παχέος εντέρου, προσφέροντας στον ασθενή τα γνωστά εδώ και δεκαετίες πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής, όπως είναι ο λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος, η μικρότερη διεγχειρητική απώλεια αίματος, η ταχύτερη κινητοποίηση του ασθενούς και η συντομότερη έξοδος του από το νοσοκομείο. Επίσης στα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής περιλαμβάνονται οι σπανιότερες επιπλοκές από το χειρουργικό τραύμα, η μικρότερη συχνότητα ανάπτυξης ενδοκοιλιακών συμφύσεων καθώς και μετεγχειρητικών κηλών σε σχέση με την ανοικτή χειρουργική.
Λαπαροσκοπική χειρουργική για κακοήθεις παθήσεις του παχέος εντέρου
Στην αρχική φάση εφαρμογής της στην ογκολογική χειρουργική του παχέος εντέρου, η λαπαροσκοπική χειρουργική είχε αντιμετωπιστεί με κάποια δυσπιστία σε σχέση με την ογκολογική της επάρκεια και το δυνητικό όφελος που θα μπορούσε να έχει η μέθοδος για τον ασθενή. Σήμερα όμως είναι πια πέρα από κάθε αμφιβολία ξεκάθαρο, ότι η λαπαροσκοπική χειρουργική προσφέρει εξίσου καλά ογκολογικά αποτελέσματα σε σχέση με την ανοικτή χειρουργική (όπως διαπιστώνεται από τον αριθμό των αφαιρούμενων λεμφαδένων που σχετίζεται άμεσα με τη ριζικότητα της επέμβασης, καθώς και τη μακροχρόνια επιβίωση των ασθενών σε σχέση με τους ασθενείς που υποβάλλονται σε ανοικτή επέμβαση).
Αυτό είναι αποτέλεσμα δύο βασικών παραγόντων α) της ανάπτυξης νέων εργαλείων που έχουν σχέση με την πιο λεπτομερή απεικόνιση των ιστών (ψηφιακή τρισδιάστατη ή 4Κ απεικόνιση), την αναίμακτη παρασκευή των ιστών με τη χρήση πηγών ενέργειας αλλά και την ανάπτυξη ασφαλέστερων εργαλείων (συρραπτικών) για τις αναστομώσεις του εντερικού σωλήνα β) της απόκτησης παγκοσμίως τεράστιας εμπειρίας σε σχέση με τη μέθοδο ώστε αυτή να μπορεί να προσφέρεται σε όσο το δυνατόν περισσότερους ασθενείς.
Επιπλέον η λαπαροσκοπική χειρουργική μας δίνει την δυνατότητα μέσω της μεγέθυνσης και της μεγαλύτερης ψηφιακής ανάλυσης της διεγχειρητικής εικόνας την οποία προσφέρει να προσεγγίσουμε χειρουργικά ανατομικές περιοχές, οι οποίες στην ανοικτή χειρουργική είναι δύσκολα προσπελάσιμες υπό άμεση όραση όπως με η περιοχή του κατώτερου ορθού με αποτέλεσμα τη λεπτότερη και αναίμακτη παρασκευή των ιστών στις περιοχές αυτές.
Γενικές αρχές τεχνικής της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στις κακοήθεις παθήσεις του παχέος εντέρου
Η διάγνωση του κακοήθους όγκου γίνεται σχεδόν πάντα με τη διενέργεια ενδοσκόπησης του παχέος εντέρου. Στη φάση αυτή σημαντική είναι πέρα από τη λήψη βιοψιών, η «σήμανση» της περιοχής του όγκου με χρωστική, η οποία είναι απαραίτητη για την ακριβή διεγχειρητική εντόπιση του όγκου από το χειρουργό, ιδιαίτερα σε σχετικά μικρούς όγκους, οι οποίοι δεν διηθούν το εξωτερικό τοίχωμα του εντερικού σωλήνα.
Στη συνέχεια και αφού επιβεβαιωθεί η διάγνωση με τη βιοψία και ο ασθενής ολοκληρώσει την προεγχειρητική σταδιοποίηση με αξονική ή μαγνητική τομογραφία οδηγείται προγραμματισμένα στο χειρουργείο.
Λαπαροσκοπική τεχνική για την αντιμετώπιση όγκων του δεξιού τμήματος του κόλου
Η χειρουργική επέμβαση εκλογής για όγκους που εντοπίζονται στο δεξιό τμήμα του παχέος εντέρου (τυφλό, ανιόν, δεξιά κολική καμπή, εγγύς τμήμα του εγκαρσίου) είναι η δεξιά ημικολεκτομή ή εκτεταμένη δεξιά ημικολεκτομή. Στην επέμβαση αυτή ο ασθενής τοποθετείται σε αριστερή πλάγια θέση και ο χειρουργός όπως και ο βοηθός βρίσκεται στην αριστερή πλευρά του ασθενούς. Η επέμβαση ξεκινάει με τη είσοδο τριών ή τεσσάρων trocarsανάλογα με τις ανατομικές συνθήκες και διενεργείται πρώιμη απολίνωση των τροφοφόρων αγγείων που αδρεύουν το τμήμα του κόλου που πρόκειται να αφαιρεθεί (ειλεοκολική, δεξιά κολική, δεξιός κλάδος της μέσης κολικής ή μέση κολική αρτηρία) στην έκφυσή τους. Η απολίνωση των στοιχείων στην έκφυσή τους αποτελεί βασική αρχή της ογκολογικής χειρουργικής με σκοπό την όσο το δυνατόν ριζικότερη λεμφαδενεκτομή).
Ακολουθεί η πλήρης κινητοποίηση του δεξιού κόλου και η διατομή του τελικού ειλεού καθώς και του εγκαρσίου σε ικανή απόσταση από τον όγκο με τη χρήση ενδοσκοπικού κοπτορράπτη. Στη συνέχεια ακολουθεί η διενέργεια της αναστόμωσης, η οποία μπορεί να γίνει είτε ενδοσκοπικά δηλαδή μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα, είτε εξωπεριτοναϊκά υπό άμεση όραση μετά τη διενέργεια μικρής υπερομφαλίου τομής και εξόδου του παρασκευάσματος από την κοιλιά. Σε κάθε περίπτωση το τραύμα προστατεύεται από ειδικό προστατευτικό σύστημα ώστε να αποφεύγεται η επαφή του παρασκευάσματος με το κοιλιακό τοίχωμα.
Λαπαροσκοπική τεχνική για την αντιμετώπιση όγκων του αριστερού τμήματος του κόλου
Η χειρουργική επέμβαση εκλογής για όγκους που εντοπίζονται στο αριστερό τμήμα του παχέος εντέρου (κατιόν, άπω τμήμα εγκαρσίου, σιγμοειδές) είναι η αριστερή ημικολεκτομή ή σιγμοειδεκτομή.
Στην περίπτωση αυτή ο ασθενής τοποθετείται σε βαθειά Trendelenburgκαι δεξιά πλάγια θέση με σκοπό να απομακρυνθεί το λεπτό έντερο από το εγχειρητικό πεδίο. Η επέμβαση διενεργείται με τοποθέτηση 3-4 trocars. Γίνεται παρασκευή της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας (βασικής αρτηρίας αιμάτωσης του αριστερού κόλου) και απολίνωση της κοντά στην έκφυσή της από την αορτή. Ακολουθεί η παρασκευή και απολίνωση της κάτω μεσεντερίου φλέβας στο κάτω χείλος του παγκρέατος. Κινητοποιείται πλήρως το αριστερό κόλο καθώς και η αριστερή κολική καμπή και ακολουθεί η διατομή του εντερικού σωλήνα αντίστοιχα προς την ανάκαμψη του περιτοναίου. Στη συνέχεια πραγματοποιείται μικρή εγκάρσια τομή υπερηβικά μέσα από την οποία εξωτερικεύεται το παχύ έντερο πάντοτε με προστασία του κοιλιακού τοιχώματος. Στη συνέχεια διατέμνεται ο εντερικός σωλήνας κεντρικότερα του όγκου, απομακρύνεται το παρασκεύασμα και τοποθετείται η κεφαλή του κυκλικού αναστομωτήρα. Στη συνέχεια το έντερο επιστρέφει στην κοιλιά, συγκλείεται πρόχειρα η τομή από την οποία εξήλθε το παρασκεύασμα, και πραγματοποιείται η αναστόμωση των δύο άκρων του εντερικού σωλήνα με τη χρήση κυκλικού αναστομωτήρα, ο οποίος εισάγεται από το ορθό.
Λαπαροσκοπική τεχνική για την αντιμετώπιση όγκων του ορθού
Η τεχνική για όγκους του ορθού διαφέρει από τους όγκους του αριστερού κόλου στο ότι θα πρέπει να συναφαιρεθεί και το μεσοορθό, άρα η διατομή του εντερικού σωλήνα γίνεται σε πολύ χαμηλότερο επίπεδο σε σχέση με την αριστερή ημικολεκτομή μετά την κινητοποίηση και διάνοιξη της ανάκαμψης του περιτοναίου αντίστοιχα προς την ορθοσιγμοειδική καμπή (χαμηλή πρόσθια εκτομή του ορθού). Στη συνέχεια ακολουθούνται τα ίδια βήματα με την αριστερή ημικολεκτομή για την αναστόμωση. Σε όγκους που βρίσκονται πολύ χαμηλά στο οθρό με αποτέλεσμα η αναστόμωση να γίνεται στο επίπεδο των ανελκτήρων μυών είναι απαραίτητη η διενέργεια προφυλακτικής ειλεοστομίας, η οποία είναι παροδική και σκοπό έχει να εξασφαλίσει την ασφαλή επούλωση της κολοορθικής αναστόμωσης.
Τέλος σε όγκους οι οποίοι διηθούν τον σφιγκτηριακό μηχανισμό και για τους οποίους έχει αποφασιστεί η διενέργεια κοιλιοπερινεϊκής εκτομής του ορθού, η επέμβαση περιλαμβάνει την πλήρη κινητοποίηση του ορθού λαπαροσκοπικά μέχρι το επίπεδο των ανελκτήρων και στη συνέχεια τη ολοκλήρωση της επέμβασης με περινεϊκή εκτομή και αφαίρεση του τελικού τμήματος του ορθού και του πρωκτού. Η επέμβαση ολοκληρώνεται με δημιουργία μόνιμης τελικής σιγμοειδοστομίας.
Αντενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης όγκων με τη λαπαροσκοπική μέθοδο
Βασικές αντενδείξεις για την αντιμετώπιση των όγκων του παχέος εντέρου με τη λαπαροσκοπική μέθοδο είναι α) η τοπική επέκταση του όγκου σε γειτονικά όργανα (Τ4 όγκοι) καθώς στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται συνήθως συναφαίρεση του διηθημένου οργάνου) β) η ύπαρξη εντερικής απόφραξης (αποφρακτικός ειλεός) με συνακόλουθη διάταση του κεντρικότερου τμήματος του εντερικού σωλήνα καθώς και γ) η ύπαρξηαντένδειξης για την εφαρμογή πνευμοπεριτοναίου σε ασθενείς με βαρειά καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια.
Λαπαροσκοπική χειρουργική για καλοήθεις παθήσεις του παχέος εντέρου
Λαπαροσκοπική χειρουργική για την αντιμετώπιση της εκκολπωματικής νόσου
Οι επιπλοκές της εκκολπωμάτωσης (επανειλημμένα επεισόδια εκκολπωματίτιδας, αιμορραγία,στένωση) αποτελούν τη συχνότερη καλοήθη ένδειξη αφαίρεσης τμήματος του παχέος εντέρου και μάλιστα του σιγμοειδούς κόλου. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η εκκολπωματική νόσος ξεκινά από το τμήμα αυτό του κόλου και επεκτείνεται κεντρικότερα, ενώ η συντριπτική πλειονότητα των επιπλοκών της εμφανίζεται στο τμήμα αυτό.
Στην περίπτωση αυτή, επειδή δεν απαιτείται λεμφαδενεκτομή όπως στην αντιμετώπιση των κακοήθων όγκων του παχέος εντέρου, η παρασκευή μπορεί να γίνει μακριά από τα μεγάλα αγγεία, ώστε να μειώνεται η πιθανότητα αιμορραγίας ή κάκωσης νεύρων. Βασική αρχή της χειρουργικής της εκκολπωματικής νόσου είναι η διατομή του κόλου αντίστοιχα προς την ορθοσιγμοειδική καμπή και όχι περιφερικότερα (καθώς το ορθό δεν εμφανίζει ποτέ εκκολπώματα) καθώς και η αποφυγή της διενέργειας της αναστόμωσης πάνω ή κοντά σε εκκόλπωμα γιατί στο σημείο αυτό το εντερικό τοίχωμα είναι ασθενές και αυξάνεται η πιθανότητα διαφυγής από την αναστόμωση.
Η λαπαροσκοπική σιγμοειδεκτομή διενεργείται μέσω 4-5 μικρών τομώνμεγέθους 0,5 – 1,2 εκ. Η έξοδος του παρασκευάσματος γίνεται από μία μικρή εγκάρσια τομή υπερηβικά, η οποία προκύπτει από την επέκταση μίας από τις τομές που χρησιμοποιούνται για την είσοδο των λαπαροσκοπικών εργαλείων. Στη συνέχεια το έντερο επανέρχεται στην κοιλιά, επανεγκαθίσταταιτοπνευμοπεριτόναιο και ακολουθεί η διενέργεια της αναστόμωσης με το ορθό με τη χρήση κυκλικού αναστομωτήρα δια του ορθού.
Λαπαροσκοπική αποκατάσταση της πρόπτωσης του ορθού
Η πρόπτωση του ορθού αποτελεί μία σπάνια πάθηση που αφορά κυρίως γυναίκες της μέσης και μεγάλης ηλικίας. Οφείλεται στη χαλάρωση των μυών του πυελικού εδάφους και το βασικό της σύμπτωμα είναι η δυσκοιλιότητα. Στην περίπτωση αυτή η λαπαροσκοπική προσπέλαση περιλαμβάνει την κινητοποίηση του ορθού από την κοιλιά και την επανακαθήλωση του στο ιερό οστούν με τη χρήση ειδικού πλέγματος. Στόχος της τοποθέτησης του πλέγματος αυτού είναι η σταθεοποίηση του ορθού στη φυσιολογική του θέση και σκοπό τη βελίωση της διαδικασίας της αφόδευσης. Όταν η πρόπτωσητ του ορθού συνυπάρχει με σημαντική επιμήκυνση του ορθού ή και του σιγμοειδούς μπορεί να απαιτηθεί η αφαίρεση τμήματος αυτού.
