Εξάρθρημα επιγονατίδας: Θεραπευτική προσέγγιση

ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ ΝΙΚΗΦΟΡΟΣ – ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ
EUROMEDICA ΚΥΑΝΟΥΣ ΣΤΑΥΡΟΣ
ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

Ως τραυματικό εξάρθρημα της επιγονατίδας ορίζεται η παρεκτόπιση της επιγονατίδας επί τα εκτός της μηριαίας τροχιλίας

Η συχνότητα του τραυματικού εξαρθρήματος της επιγονατίδας είναι 5,8 ανά 10.000 άτομα. Παρατηρείται στο 1% των νεαρών αθλητών ηλικίας 9 –15 ετών (συνήθως κορίτσια εφηβικής ηλικίας). Το ποσοστό υποτροπής του εξαρθρήματος είναι 15-44%. Πολύ συχνά συνοδεύεται απο οστεοχόνδρινα κατάγματα ( 40 – 50% των εξαρθρημάτων).

Ο μηχανισμός εξαρθρήματος της επιγονατίδας είναι:

 α) η ισχυρή σύσπαση του τετρακεφάλου με το γόνατο σε κάμψη και βλαισότητα, ενώ η κνήμη είναι ακινητοποιημένη στο έδαφος και βρίσκεται σε έξω στροφή (συνήθως το εξάρθρημα ανατάσσεται αυτόματα κατά την έκταση του γόνατος)
β) η άμεση πλήξη στο γόνατο με ισχυρή βία (πιο σπάνιο)

Τα χαρακτηριστικά των εξαρθρημάτων της επιγονατίδας είναι:

α) η αυξημένη συχνότητα στην παιδική και εφηβική ηλικία
β) Πολύ συχνά συνοδεύονται με επιγονατιδομηριαία δυσπλασία
γ) Συνήθως εμφανίζονται σε αθλήματα υψηλής ενέργειας

Τα κυριότερα αίτια των εξαρθρημάτων της επιγονατίδας είναι:

1) Βλαισό γόνατο (genu valgus)
2) Ανάκυρτο γόνατο (genu recurvatum)
3) Αύξηση του anteversion του μηριαίου αυχένα
4) Εξω συστροφή κνήμης (external tibial torsion)
5) Προς τα έξω κατάφυση του επιγονατιδικού τένοντα
6) Υποπλασία –δυσπλασία της επιγονατίδας
7) Υποπλασία-δυσπλασία της μηριαίας τροχιλίας
8) Υψηλή θέση της επιγονατίδας (patella alta)
9) Μυική αδυναμία-ατροφία του έσω πλατύ
10) Βλαισοπλατυποδία (pes planus)
11) Γενικευμένη χαλαρότητα (laxity) των αρθρώσεων

Τα κλινικά ευρήματα που παρατηρούνται στα εξαρθρήματα της επιγονατίδας είναι:

α) Μεγάλη ενδαρθρική συλλογή
β) Τοπική ευαισθησία στην έσω επιφάνεια της επιγονατίδας και τον έξω επικόνδυλο
γ) Θετική δοκιμασία φόβου επικειμένου εξαρθρήματος (apprehension test θετικό)
δ) Μεγάλη αστάθεια (υπερκινητικότητα) της επιγονατίδος (είναι δυνατόν να εξαρθρωθεί η επιγονατίδα με απλούς χειρισμούς)

Τα πιο συνήθη ακτινολογικά ευρήματα στα εξαρθρήματα της επιγονατίδας είναι:

Α) Τις περισσότερες φορές φυσιολογικά ευρήματα (εκτός αν η επιγονατίδα συνεχίζει να είναι εξαρθρωμένη)

Β) Μικρό οστεοχόνδρινο κάταγμα έξω μηριαίου κονδύλου

Γ) Μικρό οστεοχόνδρινο κάταγμα έσω facet της επιγονατίδας

Τα  ευρήματα στη μαγνητική τομογραφία (MRI γόνατος) των εξαρθρημάτων της επιγονατίδας είναι:

α) Συνήθως απεικονίζεται η ρήξη του MPFL (έσω επιγονατιδομηριαίος σύνδεσμος) στην μηριαία κατάφυση
β) Ως δευτερογενές σημείο της ρήξης του MPFL είναι το οίδημα στην κατάφυση του έσω πλατέος μυός (αυξημένο σήμα) στον έσω μηριαίο κόνδυλο
γ) Οστεοχόνδρινα κατάγματα έξω μηριαίου κονδύλου και έσω επιφάνειας της επιγονατίδος

Στα οξέα εξαρθρήματα της επιγονατίδας η ρήξη του MPFL είναι πολύ συχνή (πάνω απο 90% των ασθενών), και συμβαίνει στην κατάφυση του, στον έσω επικόνδυλο του μηριαίου. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη χρόνια επιγονατιδική αστάθεια.

ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ

Ο MPFL περιγράφηκε πρώτα απο τον KAPLAN το 1957. Ο σύνδεσμος αυτός συνδέει την έσω επιφάνεια της επιγονατίδας με τον έσω μηριαίο επικόνδυλο. Βρίσκεται στην έσω επιφάνεια του γόνατος          βαθύτερα απο την περιτονία και πάνω απο τον αρθρικό θύλακο, και καλύπτεται μερικώς με τον έσω πλατύ μύ (λοξή μοίρα έσω πλατύ– VMO)

Layers (Warren and Marshall)

Layer 1 : Deep Fascia
Layer 2 : MPFL,MCL
Layer 3 : The capsule of the knee joint

Όπως φαίνεται στην παρακάτω εικόνα και περιγράφτηκαν από τους Warren και Marshall, εντελώς επιφανειακά βρίσκεται η εν τω βάθει περιτονία και κάτω από την περιτονία, βρίσκεται ο MPLF και ο MCL. Kάτω από αυτούς τους συνδέσμους είναι ο αρθρικός θύλακος του γόνατος.

Η μηριαία έκφυση του MPFL όπως περιγράφηκε από τον Baldwin (50 γόνατα) είναι διπλή:

1.Μια εγκάρσια μοίρα που εκφύεται απο την αύλακα μεταξύ του έσω επικονδύλου (medial epicondyle) και του φύματος του προσαγωγού (adductor tubercle)
2.Μια λοξή μοίρα που εκφύεται απο τα τελευταία 30mm της κατάφυσης της επιφανειακής μοίρας του εσω πλαγίου συνδέσμου (superficial MCL)

Η έκφυση του MPFL από την επιγονατίδα είναι απο τα δύο άνω και έσω τριτημόρια της επιγονατίδας και έχει μήκος περίπου 3cm (28,2 ± 5,6mm κατά Baldwin)

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΣΧΕΣΗ ΤΟΥ MPFL ΚΑΙ ΤΟΥ VMO

Ο VMO (vastus medialis oblique) βρίσκεται ακριβώς πάνω απο την επιγονατίδα στο κατώτερο τμήμα του έσω πλατύ. Οι ίνες του έχουν μια πιο λοξή πορεία ξεκινώντας απο τον τένοντα του μεγάλου προσαγωγού και φτάνοντας στην άνω έσω επιφάνεια της επιγονατίδας. Ο ρόλος του VMO είναι να σταθεροποιεί την επιγονατίδα μέσα στην αύλακα του μηριαίου σε όλο το εύρος κίνησης του γόνατος. Η αδυναμία του VMO οδηγεί σε κακή επικέντρωση της επιγονατίδας (maltracking).

Kατά την σύσπαση του έσω πλατύ  ο VMO έλκει την επιγονατίδα προς τα έσω διαμέσου του MPFL, δρώντας ως δυναμικός σταθεροποιητής της επιγονατίδας μέσα στη μηριαία αύλακα

Ο MPFL έχει την μέγιστη τάση απο την πλήρη έκταση του γόνατος (0^ο) μέχρι την αρχή της κάμψης του γόνατος (30^ο)

Οταν συνεχιστεί η κάμψη του γόνατος η μηριαία τροχιλία είναι πλέον υπεύθυνη και παίζει τον κύριο ρόλο στην σταθεροποίηση της επιγονατίδας

O VMO καλύπτει το περιφερικό τριτημόριο του MPFL, όπως φαίνεται στην παρακάτω εικόνα.

Ποια είναι όμως η σχέση του MPLF με τον VMO;

Η γωνία έλξης του VMO σε σχέση με την πορεία των ινών του MPFL αλλάζει κατά την κάμψη του γόνατος

Οι δυναμικοί σταθεροποιητές της επιγονατίδας (Dynamic stabilizer of the patella) είναι:

α) ο τετρακέφαλος (έσω πλατύς – μέσος πλατύς, έξω πλατύς, ορθός μηριαίος)
β) ο VMO (vastus medialis oblique) ο οποίος έχει λοξή πορεία και εισέρχεται στην επιγονατίδα με γωνία μεγαλύτερη των 65° σε σχέση με τον ορθό μηριαίο

Οι στατικοί σταθεροποιητές της επιγονατίδας (Static stabilizers of the patella) είναι:

1.         Οστικές επιφάνειες     επαφής
2.         Σχήμα – μέγεθος – θέση της επιγονατίδας
3.         Σχήμα – μέγεθος μηριαίων κονδύλων
4.         Αρθρικός θύλακος
5.         Έσω καθεκτικοί της επιγονατίδας (Medial retinaculum)
6.         Έσω συνδεσμικά στοιχεία (MPFL, MPML, MPTL)

Οι πιο σημαντικοί στατικοί σταθεροποιητές της επιγονατίδας (soft tissue static stabilizers of the patella) είναι:

α) MPFL (medial patellofemoral ligament)
β) MPML (medial patellomeniscal ligament)
γ) MPTL (medial patellotibial ligament)
δ) MR(medial retinaculum)

Ο σημαντικότερος είναι ο MPFL ο οποίος αντιστέκεται κατα 50 – 60% στην προς τα έξω παρεκτόπιση της επιγονατίδας (πρωτεύων σταθεροποιητής).

Όλοι αυτοί οι σταθεροποιητές, δυναμικοι και στατικοί, εξασφαλίζουν τη σταθερότητα της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης.

Πιο συγκεκριμένα η σταθερότητα της επιγονατίδας μέσα στη μηριαία τροχιλία (patellofemoral stability) κατά την διάρκεια της κίνησης του γόνατος εξαρτάται απο:

α) τα μαλακά μόρια της έσω επιφάνειας του γόνατος (soft tissue) στην αρχή της κάμψης του γόνατος (0° – 30°)
β) την ανατομική των οστών (bone anatomy) στην συνέχεια της κάμψης του γόνατος μετά τις 30° και μέχρι το τέλος της κάμψης

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΞΑΡΘΡΗΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΕΠΙΓΟΝΑΤΙΔΑΣ

1.              Τοποθέτηση κυλινδρικού νάρθηκα
2.              Λειτουργικός κηδεμόνας γόνατος με γωνιόμετρο (με προοδευτική αύξηση της κάμψης του γόνατος)
3.              Φυσικοθεραπείες
4.              Ασκήσεις ενδυνάμωσης του έσω πλατύ μυός

Δυστυχώς, η συντηρητική αντιμετώπιση των οξέων εξαρθρημάτων της επιγονατίδας συσχετίστηκε με υψηλό ποσοστό υποτροπής. Γι’ αυτό, αν και οι περισσότεροι ορθοπαιδικοί αντιμετωπίζουν το πρώτο εξάρθρημα της επιγονατίδας συντηρητικά, υπάρχουν άλλοι που προτείνουν:

α) αρθροσκόπηση και αποκατάσταση του MPFL στο πρώτο εξάρθημα της επιγονατίδας νεαρών αθλητών. Ωστόσο, αν δεν έχει συμβεί ρήξη του MPFL, πραγματοποιείται πτύχωση του συνδέσμου αρθροσκοπικά ή με mini τομή. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι σε κάθε εξάρθρημα της επιγονατίδας η ταυτόχρονη παρουσία χόνδρινων τραυματισμών και ελεύθερων σωματιδίων κυμαίνεται σε ποσοστό 4- 50%.Αυτό δικαιολογεί ίσως την αρθροσκόπηση του γόνατος ακόμη και απο το 1^ο εξάρθρημα της επιγονατίδας.

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ

Με την αρθροσκόπηση του γόνατος σε ένα οξύ εξάρθρημα επιγονατίδας επιτυγχάνουμε:

1)         Καθήλωση οστεοχόνδρινων καταγμάτων και αφαίρεση ελεύθερων οστεοχόνδρινων τεμαχίων (loose bodies)
2)         Απελευθέρωση – διατομή       των έξω καθεκτικών της επιγονατίδας           (lateral release)
3)         Συρραφή (plication) έσω καθεκτικών της επιγονατίδας αρθροσκοπικά ή με mini τομή
4)         Έλεγχος της επικέντρωσης της επιγονατίδας κατά την κάμψη και έκταση του γόνατος

Αν ο MPFL δεν έχει υποστεί ρήξη αλλά είναι επιμηκυσμένος (χαλαρός),τότε γίνεται πτύχωση(imbrication) του συνδέσμου (στο μέσο της απόστασης μεταξύ έσω επιφάνειας της επιγονατίδας και έσω επικονδύλου), είτε αρθροσκοπικά, είτε με mini – τομή

Αν υπάρχει οξεία ρήξη του MPFL τότε με μία μικρή τομή ανευρίσκεται ο έσω πλατύς και από την κάτω επιφάνειά του ανασύρεται ο MPFL (συνήθως υπάρχει αιμορραγία στην περιοχή της ρήξεως). Στη συνέχεια, με τη βοήθεια μίας ή δύο αγκυρών, επανακαθηλώνεται ο MPFL στην κατάφυσή του στον έσω επικόνδυλο (πάντοτε πριν την τελική καθήλωση πρέπει να ελέγχεται η θέση της επιγονατίδας σε σχέση με τη μηριαία τροχιλία αρθροσκοπικά).  Έτσι, κατά την κάμψη – έκταση του γόνατος ελέγχουμε την επικέντρωση της επιγονατίδας μέσα στη μηριαία τροχιλία πριν γίνει η καθήλωση του συνδέσμου.

Σε περιπτώσεις οξείας ρήξης του MPFL, η άμεση συρραφή του συνδέσμου στην οξεία φάση έχει πιθανότητα υποτροπής του εξαρθρήματος πάνω απο 20% , είτε γίνει ανοιχτά με mini τομή είτε γίνει αρθροσκοπικά.

Αν η συρραφή του συνδέσμου γίνει μετά την οξεία φάση, έχει πολύ υψηλό ποσοστό υποτροπών και γενικά δεν ενδείκνυται. Αντίθετα, η ανακατασκευή του συνδέσμου με τενόντιο μόσχευμα (MPFL reconstruction) έχει ποσοστό επιτυχίας πάνω απο 95%.

Η μετεγχειρητική αποκατάσταση μετά την οξεία συρραφή του συνδέσμου  είτε αρθροσκοπικά είτε με mini τομή περιλαμβάνει:

•          Τοποθέτηση λειτουργικού κηδεμόνα γόνατος (εύρος κίνησης: 0°- 30°) για 3 εβδομάδες
•          Άμεση κινητοποίηση του γόνατος και προοδευτική αύξηση της κίνησης του γόνατος μετά απο την 3^η εβδομάδα

4^η  εβδομάδα: 0° – 60°
5^η  εβδομάδα: 0° – 90°
6^η εβδομάδα: 0° – 120°
7^η εβδομάδα: αφαίρεση του λειτουργικού κηδεμόνα του γόνατος

•          Ασκήσεις ενδυνάμωσης τετρακεφάλου

Οι κυριότερες ενδείξεις της άμεσης χειρουργικής αντιμετώπισης των εξαρθρημάτων της επιγονατίδας είναι:

α) Αποτυχία προγράμματος συντηρητικής αντιμετώπισης (παραμένει πόνος και οίδημα στο γόνατο)
β) Αθλητές υψηλού επιπέδου αγωνιστικά
γ) Ύπαρξη οστεοχόνδρινων καταγμάτων ή ελεύθερων οστεοχόνδρινων σωματιδίων (‘’loose bodies’’)
δ) Ασθενείς με προδιαθεσικούς παράγοντες που οδηγούν σε επιγονατιδομηριαία αστάθεια (patellofemoral instability)

Ωστόσο οι περισσότεροι ορθοπαιδικοί προχωρούν σε χειρουργική επέμβαση μετά την υποτροπή του εξαρθρήματος. Είναι πολύ σημαντικό σε κάθε υποτροπή να μελετηθούν καλά όλοι οι προδιαθεσικοί παράγοντες που μπορούν να οδηγήσουν σε επιγονατιδομηριαία αστάθεια (patellofemoral instabilty).

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Oι κυριότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες  της αστάθειας της επιγονατίδας που πρέπει να μελετηθούν είναι:

1) Αξιολόγηση της επικέντρωσης της επιγονατίδας στη μηριαία τροχιλία

α) Έξω επιγονατιδομηριαία γωνία του Lauren (patellar tilt > 20^ο, υψηλός κίνδυνος εξαρθρήματος της επιγονατίδας)
β) Επιγονατιδομηριαία γωνία επικέντρωσης του

Merchant (φυσιολογικές τιμές: -6 ± 8^ο)

ΕΞΩ ΕΠΙΓΟΝΑΤΙΔΟΜΗΡΙΑΙΑ ΓΩΝΙΑ ΤΟΥ LAUREN (PATELLAR TILT ANGLE)

Η γραμμή ΧΧ ακολουθεί την κλίση της έξω επιγονατιδικής αρθρικής επιφάνειας

Το άνοιγμα της γωνίας προς τα έξω είναι φυσιολογικό
Το άνοιγμα της γωνίας προς τα έσω είναι μη φυσιολογικό

ΓΩΝΙΑ ΕΠΙΚΕΝΤΡΩΣΗΣ ΤΟΥ MERCHANT

Η γραμμή ΒΟ διχοτομεί την γωνία ABC (γωνία ABO = γωνία OBC)
Η ΓΡΑΜΜΗ BX διέρχεται απο το κατωφερέστερο σημείο της έσω αρθρικής επιφάνειας της επιγονατίδας
Η γωνία ΒΧ είναι η γωνία επικέντρωσης (φυσιολογικά -6 ± 8^ο)

Η ΓΩΝΙΑ Q (Q ANGLE)

Η γωνία Q εκφράζει τη γωνία μεταξύ της δράσης του τετρακεφάλου και της δράσης του επιγονατιδικού τένοντα (Άνδρες: 14^ο , Γυναίκες: 17^ο)

Όταν η γωνία Q είναι μεγαλύτερη από 22^ο, υπάρχει μεγάλος κίνδυνος εξαρθρήματος της επιγονατίδας.

Τα τελευταία χρόνια διαπιστώθηκε ότι η γωνία Q είναι ανεπαρκής για να καθορίσει την κακή θέση του  κνημιαίου κυρτώματος (tibial tuberosity malalingment). Έτσι, ο Post et al προτείνει τη μέτρηση της απόστασης TT-TG για τον καθορισμό της κακής θέσης του κνημιαίου κυρτώματος βασιζόμενος σε μετρήσεις αξονικής τομογραφίας του γόνατος.

ΑΠΟΣΤΑΣΗ TT-TG

ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΑΠΟΣΤΑΣΗΣ ΜΕΤΑΞΥ ΚΝΗΜΙΑΙΟΥ ΚΥΡΤΩΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΜΗΡΙΑΙΑΣ ΤΡΟΧΙΛΙΑΣ

Η απόσταση TT-TG ουσιαστικά αντιπροσωπεύει μία ακτινολογική μέτρηση της δύναμης του τετρακεφάλου στην προ στα έξω παρεκτόπιση της επιγονατίδας από τη μηριαία τροχιλία κατά τη διάρκεια της κίνησης του γόνατος.

ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΠΟΣΤΑΣΗΣ TT-TG

Η μέτρηση της απόστασης TT-TG πραγματοποιείται με αξονική ή μαγνητική τομογραφία γόνατος.

Φυσιολογικά, η απόσταση TT-TG είναι 10-15 mm.

Όταν η απόσταση αυτή είναι μεγαλύτερη από 15 mm, τότε υπάρχει επιγονατιδομηριαία αστάθεια, ενώ όταν η απόσταση είναι μεγαλύτερη από 20 mm, αποτελεί ένδειξη για οστεοτομία του κνημιαίου κυρτώματος.

2) Αξιολόγηση του στροφικού άξονα του εκτατικού μηχανισμού του γόνατος

Οι φυσιολογικές τιμές της απόστασης TT-TG κυμαίνονται μεταξύ 10-15mm. Όταν η απόσταση TT – TG είναι μεγαλύτερη από 20mm, τότε αυξάνεται η δύναμη του τετρακεφάλου να παρεκτοπίσει την επιγονατίδα προς τα έξω κατά 56%, και παρατηρείται υψηλή συχνότητα εξαρθρημάτων της επιγονατίδας.

3) Αξιολόγηση του ύψους της επιγονατίδας σε σχέση με την μηριαία τροχιλία

Ο πιο συνηθισμένος τρόπος για τον καθορισμό του ύψους της επιγονατίδας σε σχέση με τη μηριαία τροχιλία είναι η γραμμή του Blumensaat, όπως καθορίζεται με την πλάγια ακτινογραφία με το γόνατο σε κάμψη 30^ο. Έτσι, για να καθορίσουμε την υψηλή θέση της επιγονατίδας (Patella alta) η γραμμή του Blumensaat πρέπει να αγγίζει τον κάτω πόλο της επιγονατίδας με το γόνατο σε κάμψη 30^ο.

Ένας άλλος τρόπος καθορισμού του ύψους της επιγονατίδας σε σχέση με τη μηριαία τροχιλία είναι ο δείκτης  Caton – Decamps (Caton – Decamps index)

AT / AP από 0.6 έως 1.2 (Normal value), συνηθίστερη τιμή =1
AT/AP ≥ 1,2 (Patella alta) ανευρίσκεται στο 30% των εξαρθρημάτων της επιγονατίδας
ΑΤ / ΑP ≤ 0,6 (Patella infera)

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΟΔΗΓΟΥΝ ΣΤΗΝ ΑΣΤΑΘΕΙΑ ΤΗΣ ΕΠΙΓΟΝΑΤΙΔΑΣ

1) Ανεπάρκεια έσω θυλακοσυνδεσμικού συστήματος (Medial soft – tissue restrains)

  α) αδυναμία του VMO (λοξή μοίρα του έσω πλατύ)

 β) Ρήξη του έσω επιγονατιδομηριαίου συνδέσμου (MPFL)

2) Ανεπάρκεια οστικών δομών (bony restrains)

α) Υψηλή επιγονατίδα (patella alta)
β) Επιγονατιδομηριαία δυσπλασία (patellofemoral dysplasia)

3) Αύξηση των δυνάμεων που παρεκτοπίζουν την επιγονατίδα προς τα έξω (π.χ. κακή ευθυγράμμιση του κάτω άκρου)

α) Αύξηση της απόστασης TT – TG
β) Αυξημένη πρόσθια απόκλιση του αυχένα του μηριαίου (anteversion)
γ) Έξω συστροφή της κνήμης
δ) Πρηνισμός άκρου ποδός

ΠΡΟΣΘΙΑ ΑΠΟΚΛΙΣΗ ΤΟΥ ΑΥΧΕΝΑ ΤΟΥ ΜΗΡΑΙΟΥ (anteversion)

Κατά τη γέννηση η πρόσθια απόκλιση του αυχένα του μηριαίου (anteversion) είναι 30^ο – 40^ο. Μετά τη σκελετική ωρίμανση η πρόσθια απόκλιση του αυχένα του μηριαίου γίνεται 15^ο. Η παραμονή αυξημένου anteversion του αυχένα του μηριαίου στην εφηβική ηλικία, σε συνδυασμό με την έξω συστροφή της κνήμης οδηγεί σε υποτροπιάζοντα εξαρθρήματα της επιγονατίδας.

ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ ΣΕ ΚΑΘ’ΕΞΙΝ ΕΞΑΡΘΡΗΜΑ ΤΗΣ ΕΠΙΓΟΝΑΤΙΔΑΣ

1.         Απελευθέρωση (release) των έξω καθεκτικών της επιγονατίδας
2.         Κεντρική ευθυγράμμιση του εκτατικού μηχανισμού
3.         Περιφερική ευθυγράμμιση του εκτατικού μηχανισμού
4.         Συνδυασμός κεντρικής και περιφερικής ευθυγράμμισης του εκτατικού μηχανισμού

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΕΠΙΓΟΝΑΤΙΔΟΜΗΡΙΑΙΑΣ ΑΣΤΑΘΕΙΑΣ ΣΕ ΚΑΘ’ΕΞΙΝ ΕΞΑΡΘΡΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΕΠΙΓΟΝΑΤΙΔΑΣ

Οι δυσκολίες που παρουσιάστηκαν στο να επιτευχθεί η σωστή επικέντρωση της επιγονατίδας μέσα στην μηριαία τροχιλία με τις διάφορες χειρουργικές τεχνικές επι των οστών (π.χ οστεοτομία και μεταφορά του κνημιαίου κυρτώματος) οδήγησαν στην ανάγκη να αναπτυχθούν νέες τεχνικές για την ανακατασκευή του έσω θυλακοσυνδεσμικού συστήματος (κυρίαρχος ο MPFL), δηλαδή να αναπτυχθούν επεμβάσεις μαλακών μορίων της έσω επιφάνειας του γόνατος (επεμβάσεις ανακατασκευής του MPFL).

Γιατί όμως επιλέχθηκε αυτός ο σύνδεσμος;

α) Ο MPFL είναι ο βασικότερος σύνδεσμος της έσω επιφάνειας του γόνατος που αποτρέπει την παρεκτόπιση της επιγονατίδος προς τα έξω κοντά στην πλήρη έκταση του γόνατος
β) Εμβιομηχανικές μελέτες δείχνουν οτι το 53% -60% της αντίστασης στην παρεκτόπιση της επιγονατίδος προς τα έξω οφείλονται στον MPFL όταν το γόνατο απο πλήρη έκταση (0^ο) έρχεται σε 30^ο κάμψη.
γ) Όλοι σχεδόν οι ασθενείς με υποτροπή εξαρθρήματος της επιγονατίδος (>97%) είχαν ρήξη του έσω επιγονατιδομηριαίου συνδέσμου (MPLF damage)
δ) O MPFL είναι υπεύθυνος για τη διατήρηση της σωστής κινητικότητας της επιγονατίδας (patellar tracking) κατά τη διάρκεια κίνησης του γόνατος.

 Η υπερκινητικότητα της επιγονατίδας εμφανίζεται όταν η εξωτερική δύναμη παρεκτοπίζει την επιγονατίδα προς τα έξω εύκολα όταν απουσιάζει η σταθεροποιητική δράση του MPFL, και η κινητικότητα της επιγονατίδας επιστρέφει στο φυσιολογικό όταν αποκατασταθεί χειρουργικά ο MPFL

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ MPFL ΜΕ ΑΥΤΟΜΟΣΧΕΥΜΑ

Η τεχνική που χρησιμοποιείται περισσότερο διεθνώς για την ανακατασκευή του MPFL είναι η παρακάτω, όπως περιγράφηκε από τους (M.Carmont, N. Maffulli 2007).

ΤΕΧΝΙΚΗ CARMONT

Λήψη του μοσχεύματος (Hamstrings) όπως στην συνδεσμοπλαστική του προσθίου χιαστού
Μέση τομή 4 cm στην επιγονατίδα
Παρασκευή του έσω και έξω χείλους της επιγονατίδας παραεπιγονατιδικά
Δημιουργία 2 tunnel εγκάρσια στο άνω τριτημόριο της επιγονατίδας (διαμέτρου ανάλογα με το πάχος του μοσχεύματος)
Τα tunnel πρέπει να είναι παράλληλα και να έχουν απόσταση τουλάχιστον 1 cm.
Χρησιμοποιώντας Beath Pin, το μόσχευμα περνάει από τα 2 tunnels (έσω-έξω-έσω) δημιουργώντας μια αγκύλη δια της επιγονατίδας.
Καθηλώνονται και οι 2 άκρες του μοσχεύματος με 1 απορροφήσιμη βίδα στον έσω επικόνδυλο.