Εκφυλιστική Σκολίωση των ενηλίκων

Χριστοδούλου Παύλος  MD,MSc,PhD, Επιμελητής  Β’ Ορθοπαιδικής Κλινικής 424 ΓΣΝΕ

Τι είναι η εκφυλιστική σκολίωση των ενηλίκων;

Σαν σκολίωση ενηλίκων  ορίζεται η παραμόρφωση  της σπονδυλικής στήλης με κύρτωμα τουλάχιστον άνω των 10 μοιρών σε σκελετικά ώριμους ασθενείς (1). Η εκφυλιστική σκολίωση λοιπόν είναι η παραμόρφωση της  σπονδυλικής στήλης σε μεσήλικες ή υπερήλικες ασθενείς η οποία μπορεί να έχει δύο αρχές προέλευσης.

Κάποιοι ασθενείς εμφανίζουν εκφυλιστική σκολίωση σαν συνέχεια της εφηβικής τους σκολίωσης, ενώ κάποιοι άλλοι,  οι οποίοι δεν είχαν ποτέ ιστορικό σκολίωσης, εμφανίζουν την πάθηση, λόγω της εκφυλιστικής διαδικασίας. Αυτό συνήθως  εμφανίζεται σε μία ηλικία άνω των 50 ετών (2)(41).

Η εκφυλιστική σκολίωση είναι συνήθως οσφυϊκή και περιπτωσιακά εμφανίζει αντιρροπιστικά θωρακικά κυρτώματα. Συνήθως το στροφικό στοιχείο εμφανίζεται  στην κορυφή του κυρτώματος. Πλαγιολίσθηση και συνυπάρχουσα σπονδυλολίσθηση μπορούν επίσης να βρεθούν στον ίδιο ασθενή (3). Η μέτρηση της γωνίας του κυρτώματος γίνεται με τη μέθοδο του Cob και συνήθως είναι γύρω στα 40 με 50 μοίρες (4).

Είναι μία ασθένεια προοδευτικά και με την πάροδο των ετών, αυξανόμενη σε μέγεθος, με κύρια αιτία την ηλικιακή αύξηση του πληθυσμού. Ο οικονομικός αντίκτυπος της πάθησης μεγαλώνει κάθε χρόνο και από τις μελέτες φαίνεται ότι μεταξύ 2000 και 2010 ο αριθμός των ασθενών που χειρουργήθηκαν  για τη συγκεκριμένη πάθηση τετραπλασιάστηκε (5).

Ταξινόμηση της νόσου

H ταξινόμηση κατέστη απαραίτητη για την επικοινωνία μεταξύ των θεραπόντων και για τη σύγκριση αποτελεσμάτων. Η βιβλιογραφία αναφέρει σαν έγκριτες ταξινομήσεις αυτήν του Aebi το  2005 (6) , αυτήν του 2006 της Scoliosis Research Society (7) και του 2012 (8)(fig 1) που υπήρξε αναβάθμιση και ο συνδυασμός των δύο προηγούμενων ταξινομήσεων. Το τελευταίο αυτό σύστημα  ταξινόμησης του 2012, έλαβε υπόψη τους παραμέτρους σπονδυλικής στήλης – λεκάνης και την οβελιαία ισορροπία του σκελετού. Οι ερευνητές που συνέταξαν την ταξινόμηση αυτή ανίχνευσαν ότι ασθενείς με οσφυϊκά  κυρτώματα που οδηγούν σε ανωμαλία της  οβελιαίας ισορροπίας , έχουν  επιδείνωση της γενικότερης κατάστασης υγείας των  και  μεγαλύτερη ανικανότητα από ασθενείς πού απλώς έχουν θωρακικά   η δίπλα κυρτώματα χωρίς αντίκτυπο – επιδείνωση της οβελιαίας ισορροπίας.

Παθοφυσιολογία και φυσική ιστορία της νόσου

Με την αύξηση της ηλικίας, ένζυμα όπως η πρωτεάση, φυσιολογικά, αυξάνουν τη δραστηριότητά τους μέσα στον μεσοσπονδύλιο δίσκο, ο οποίος και αυτός σε μία φυσιολογική διαδικασία γήρανσης χάνει πρωτεογλυκάνες, και  ελαττώνει την ωσμωτική πίεση εντός του. Η  περιεκτικότητα του σε υγρά ελαττώνεται. Επιπροσθέτως μετά την ηλικία των 15 έχει βρεθεί ότι εμφανίζονται μικρό- ρωγμές περιφερικά του δίσκου οι οποίες επιτρέπουν νέο αγγεία να εισβάλουν στις ρωγμές μαζί με αισθητικές νευρικές ίνες γεγονός που αργότερα μπορεί να οδηγήσει στην παθολογία της δΙσκογένους οσφυαλγίας (9).

Είναι υπαρκτή λοιπόν η θεωρία, ότι η αρχή της παθολογίας της εκφυλιστικής σκολίωσης των ενηλίκων, έχει σαν έναρξη την αρχή της εκφύλισης του μεσοσπονδύλιου δίσκου. Σε μία φυσιολογική σπονδυλική στήλη, οι μικρές αρθρώσεις προσφέρουν σταθερότητα σε κάμψη και έκταση και προστατεύουν το δίσκο από ακραίες φορτίσεις, κυρίως διατμητικές. Όταν ο δίσκος αρχίζει να εκφυλίζεται, φορτία που θα έπρεπε να αντιμετωπιστούν από έναν υγιή δίσκο, μεταφέρονται στις οπίσθιες μικρές αρθρώσεις .

Η εκφυλιστική διαδικασία που αναφέρεται και ως εκφυλιστική νόσος της σπονδυλικής στήλης, οδηγεί σταδιακά και με την γήρανση του σκελετού σε ανεπάρκεια τόσο του δίσκου όσο και των μικρών οπισθίων αρθρώσεων της σπονδυλικής στήλης με τελικό αποτέλεσμα έναν φαύλο κύκλο, όπου το ένα στοιχείο οδηγεί σε υπερφόρτωση του άλλου και τελικά σε πλήρη καταστροφή και των δύο (41). Ο εκφυλισμός που οδηγεί σε καταστροφή τόσο του μεσοσπονδύλιου δίσκου όσο και των μικρών οπισθίων αρθρώσεων δεν είναι άμοιρος προβλημάτων και συνεπειών για τα γύρω συνδεσμικά στοιχεία της σπονδυλικής στήλης.

Η συνέχεια του εκφυλιστικού καταρράκτη θα οδηγήσει σε κεντρική σπονδυλική στένωση  ή στένωση των σπονδυλικών τρημάτων, εξαιτίας της δημιουργίας οστεοφύτων και υπερτροφίας του ωχρού συνδέσμου ή των λοιπών συνδέσμων της περιοχής. Στροφικές δυνάμεις  πλέον δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν και οδηγούν σε  χαλαρότητα των συνδέσμων της σπονδυλικής στήλης και τελικά αστάθεια αυτής. Το μυϊκό στοιχείο, ομοίως προσβεβλημένο από την εκφυλιστική διαδικασία ελαττώνεται σε ισχύ και αυξάνει  τη λιπώδη διήθηση του. Σαν αποτέλεσμα, ούτε τα στατικά στοιχεία δηλαδή μεσοσπονδύλιος δίσκος, μικρές αρθρώσεις, σύνδεσμοι, ούτε τα δυναμικά δηλαδή οι μύες της περιοχής μπορούν να προσφέρουν σταθερότητα στη σπονδυλική στήλη (10).

Ενώ  όλα τα παραπάνω αποτελούν στοιχεία της φυσιολογικής γήρανσης ενός σκελετού είναι αντιληπτό, ότι δεν οδηγούνται όλοι οι άνθρωποι στη νόσο της εκφυλιστικής σκολίωσης. Σίγουρα  προστίθεται και ο γονιδιακός παράγοντας και ήδη έχουν βρεθεί γονίδια ενοχοποιητικά για την πάθηση (11).

Στους προδιαθεσικούς παράγοντες για τη νόσο αναφέρεται και το κάπνισμα το οποίο δρα αυξάνοντας την διαδικασία αποδόμησης κυττάρων του μεσοσπονδύλιου δίσκου .

Επίσης έχει ενοχοποιηθεί ο παράγοντας της παχυσαρκίας όχι μόνο σαν επιπρόσθετο μηχανικό βάρος καταπόνησης της σπονδυλικής στήλης αλλά και σαν παράγοντας που διαφοροποιεί την ομοιόσταση του δίσκου .Φαίνεται ότι η λεπτίνη ένα πεπτίδιο – ορμόνη που παράγεται από το λίπος αυξάνει παθολογικούς μηχανισμούς που αποδομούν τον μεσοσπονδύλιο δίσκο (12). Η θεωρία ότι η οστεοπόρωση είναι παράγοντας επιδείνωσης της εκφυλιστικής   σκολίωσης  έχει καταπέσει, γιατί μελέτες έχουν δείξει ότι ο επιπολασμός της νόσου είναι ίδιος   σε οστεοπορωτικές  ομάδες και άλλες που δεν πάσχουν από οστεοπόρωση (13). 

Στοιχεία ενδεικτικά μελλοντικής επιδείνωσης μιας εκφυλιστικής σκολίωσης αποτελούν:

1. Γωνία κυρτώματος  άνω των 30 μοιρών
2. Μεσοσπονδύλια διαστήματα άνω και κάτω του κορυφαίου σπονδύλου του κυρτώματος, ασύμμετρα.
3. Πλάγια ολίσθηση του κορυφαίου σπονδύλου άνω των 6 χιλιοστών
4. Ο πέμπτος οσφυϊκός σπόνδυλος να βρίσκεται πάνω από την νοητή γραμμή που ενώνει τις δύο λαγόνιες ακρολοφίες (14).

Στην τυπική εκφυλιστική σκολίωση των ενηλίκων υπάρχει μία μέση επιδείνωση του κυρτώματος τριών μοιρών ανά έτος.

Κλινική εικόνα της εκφυλιστικής σκολίωσης

Οι ασθενείς συνήθως παρουσιάζονται στην έκτη δεκαετία της ζωής τους και συχνά με συμπτωματολογία σπονδυλικής στένωσης (15). Συνήθως ανακουφίζονται από τα συμπτώματα τους όχι μόνο με απλή κάμψη της οσφύος, αλλά στην καθιστική θέση υποστηρίζοντας τον κορμό τους με τα άνω άκρα. Τα συμπτώματα τους έχουν σχέση με στένωση σπονδυλικών τμημάτων σε πολλαπλά επίπεδα, παρά με κεντρική στένωση του σπονδυλικού καναλιού. Σε ένα ποσοστό από 60 έως 80% παραπονιούνται για πόνο στην οσφύ και πιο συχνά στην πλευρά του κυρτώματος.

Ο πόνος οφείλεται τόσο στις εκφυλιστικές αλλοιώσεις όσο και σε μυϊκή  κόπωση εξαιτίας της ανισορροπίας του σκελετού. Σε πολλούς  ασθενείς είναι απαραίτητη η κατάκλιση προς ανακούφιση των συμπτωμάτων τους (16). Σε ένα επίσης μεγάλο ποσοστό από 40 έως 80% αναφέρεται ισχιαδικός πόνος λόγω τρηματικών στενώσεων(17). Στένωση σπονδυλικών τρημάτων είναι συχνή στο κοίλο του κυρτώματος και σχετίζεται με υπερτροφία των μικρών αρθρώσεων και πλαγιολίσθηση των σπονδύλων.

Κλινική εκτίμηση 

Είναι απαραίτητο από τον θεράποντα ιατρό να ανιχνευθεί η γενεσιουργός πηγή πόνου. Μεγάλη σημασία στην διαδικασία αυτή έχει η προσεκτική λήψη ιστορικού, η έναρξη, η εντόπιση και αντανάκλαση του πόνου και παράγοντες επιδείνωσης αυτού (17). Η εξέταση περιλαμβάνει επισκόπηση σπονδυλικής στήλης και λεκάνης, ανίχνευση της κλίσης της λεκάνης, ασυμμετρία ώμων και γενικότερα έλεγχος ανισορροπίας του κορμού.

Είναι πιθανόν να ανιχνευθεί βραχύτητα σκέλους και σύγκαμψη ισχίου η γονάτων, που συνήθως συνυπάρχουν σε πάθηση με  ιστορικό πολλών ετών, πολλές φορές και δεκαετιών. Απαραίτητη είναι μία λεπτομερειακή νευρολογική εκτίμηση, στην οποία εκτιμάται μυϊκή ισχύς, αισθητικότητα και αντανακλαστικά. Ο θεράπων πρέπει να έχει υπόψη,  ότι σε 30% των περιπτώσεων αυτών συνυπάρχει και ασυμπτωματική θωρακική στένωση, η οποία αν παραβλεφθεί, θα αφήσει υπολειμματικά ενοχλήματα σε ασθενή που θα χειρουργηθεί μόνο στην οσφύ (18). 

Ακτινολογική εκτίμηση

Είναι απαραίτητος ο ακτινολογικός έλεγχος και μάλιστα με ακτινογραφίες όλο σωματικές προσθιο-οπίσθιες και πλάγιες, από  το  ηνίο ως και τις κεφαλές των μηριαίων (19). Οι ακτινογραφίες πρέπει να ληφθούν με τον ασθενή σε όρθια θέση, χωρίς υποστήριγμα, για να εκτιμηθεί η ισορροπία του σκελετού χωρίς υποβοήθηση. Ευρήματα μετά την εξέταση αυτή περιλαμβάνουν την απώλεια της οσφυϊκής λόρδωσης, θωρακοοσφυικη κύφωση, ολίσθηση τα οποία όλα μπορούν να εξηγήσουν και το αυξημένο επίπεδο πόνου του ασθενους (20). Επιπρόσθετες ακτινογραφίες για να εκτιμηθεί η ευκαμψία του κυρτώματος της σκολίωσης αποτελούν οι ακτινογραφίες με τον ασθενή κατακεκλιμένο στην ακτινολογική τράπεζα ή με την τοποθέτηση ενός υποστήριγματος κάτω από την κορυφή του κυρτώματος με τον ασθενή σε πλάγια θέση,  η ακτινογραφία υπό έλξη, και  η ακτινογραφία με πίεση στην κορυφή του κυρτώματος. 

Εκτίμηση σε  μετωπιαίο επίπεδο

Η εκτίμηση της ανισορροπίας στο επίπεδο αυτό εκτιμάται μετρώντας δύο κατακόρυφες γραμμές στην ολοσωματική προσθιο-οπίσθια ακτινογραφία του ασθενούς. Η μια κατακόρυφος πέρνα από τον Α7 σπόνδυλο και η άλλη  από το μέσο του ιερού οστού. Η οριζόντια απόσταση μεταξύ των δύο αυτών γραμμών υπογραμμίζει το μέγεθος της ανισορροπίας του σκελετού στο επίπεδο αυτό .

Η κλίση της λεκάνης εκτιμάται με μία προσθιο-οπίσθια  ακτινογραφία ενώ ταυτόχρονα πρέπει να εκτιμηθεί  η ανισοσκελία που ενδεχόμενα έχει ο ασθενής μέσω ακτινογραφιών η αξονικής τομογραφίας .

Οι παραμορφώσεις των   κυρτωμάτων  στο  μετωπιαίο επίπεδο περιλαμβάνουν την εντόπιση της κορυφής του κυρίου κυρτώματος, την εντόπιση μικρότερων κυρτωμάτων  οργανικών ή λειτουργικών.Η μέθοδος υπολογισμού είναι η μέθοδος Cobb. Oπωσδήποτε δε, πρέπει να εντοπιστεί ο ουδέτερος και ο σταθερός σπόνδυλος (19).

Εκτίμηση σε πλάγιο-οβελιαίο  επίπεδο

Η εκτίμηση της παραμόρφωσης της σπονδυλικής στήλης σε πλάγιο επίπεδο, ξεκινάει μετρώντας την απόσταση δύο κατακόρυφων γραμμών στην πλαγιά ολοσωματική ακτινογραφία της σπονδυλικής στήλης. Η πρώτη κατακόρυφος πέρνα από τον Α7 ή κατά άλλους από τον Α2 σπόνδυλο (Α : Αυχενικός σπόνδυλος) και η δεύτερη πέρνα από την πρόσθια  άνω γωνία του πρώτου ιερού σπονδύλου.

Η οριζόντια απόσταση μεταξύ των δύο αυτών γραμμών υπολογίζει το μέγεθος της ανισορροπίας της σπονδυλικής στήλης σε πλάγιο επίπεδο. Μεγέθη που επίσης πρέπει να εκτιμηθούν είναι η θωρακική κύφωση, η οσφυϊκή λόρδωση και σημαντικοί παράγοντες που αφορούν πιο τεχνικούς όρους απαραίτητους όμως για τους χειρούργους και το σχεδιασμό της επέμβασης αποτελούν το pelvic incidence ,το pelvic tilt και το sacral slope. Pelvic tilt (PT) είναι η γωνία μεταξύ μιας γραμμής που ενώνει το μέσο της τελικής πλάκας του 1^ου ιερού σπονδύλου με το μέσο των μηριαίων κεφαλών και της κατακόρυφης στο κέντρο των μηριαίων κεφαλών . Pelvic incidence (PI) είναι η γωνία μεταξύ μιας γραμμής κάθετης στην τελική πλάκα του πρώτου iερού σπονδύλου και μιας γραμμής που ενώνει τα κέντρα των μηριαίων κεφαλών με το κέντρο της τελικής πλάκας του πρώτου Ιερού σπονδύλου (21).

Μέτρα αποτίμησης αποτελέσματος

Όπως και σε κάθε πάθηση έτσι και την εκφυλιστική σκολίωση εδώ και δεκαετίες έχουν καθιερωθεί εργαλεία  μέτρησης αποτελεσμάτων  ή αλλιώς συστήματα μέτρησης αποτελεσμάτων θεραπειών-τεχνικών. Αυτό έγινε για να συγκριθούν μέθοδοι ή  χειρουργικές τεχνικές αντιμετώπισης, προς βελτίωση τους και τελικά, βελτίωση της ποιότητας υγείας των ασθενών. Τα συστήματα αυτά μέτρησης περιλαμβάνουν ερωτηματολόγια και βαθμολογήσεις που έχουν σαν στόχο την εκτίμηση της φυσικής κατάστασης, της συναισθηματικής κατάστασης, της ψυχικής και κοινωνικής ικανότητας ασθενών προ και μετά της εφαρμογής της μεθόδου αντιμετώπισης της πάθησης. Ενδεικτικά αναφέρουμε το SF-36, το ερωτηματολόγιο της SRS (Spine Research Society) ,το ODI (Oswestry Disability Index) και το ερωτηματολόγιο της Roland Morris, το VAS (Visual Analog Scale) και το NRS. Κάθε ένα από αυτά τα ερωτηματολόγια στοχεύει σε διαφορετικές παραμέτρους και χρησιμοποιείται ανάλογα από ερευνητές (22,23,24).

Συντηρητική θεραπεία

Επί του παρόντος υπάρχει μικρή βιβλιογραφική υποστήριξη,  που υπερασπίζεται το ότι η συντηρητική θεραπεία είναι αποτελεσματική στην βελτίωση της ποιότητας της ζωής των ασθενών που πάσχουν από εκφυλιστική σκολίωση. Τα υπάρχοντα δεδομένα για την χρήση και αποτελεσματικότητα της φυσικοθεραπείας, της  χειροπρακτικής ,της κινητοποίησης της πάσχουσας μοίρας της σπονδυλικής στήλης στους παραπάνω ασθενείς, είναι πολύ χαμηλής αξιολόγησης και βιβλιογραφικής βαρύτητας (25). Ασθενείς υποψήφιοι για συντηρητική θεραπεία, είναι αυτοί, που δεν παρουσιάζουν νευρολογικά προβλήματα, ή ασθενείς που δεν είναι κατάλληλοι οργανικά για χειρουργική θεραπεία. Οι ασθενείς αυτοί, υπάρχουν αναφορές ότι βελτιώνονται με σωματική άσκηση υπό επίβλεψη, η οποία στοχεύει στην ενίσχυση του κορμού και στην εκπαίδευση για σωστή στάση σώματος. Στόχος είναι η διατήρηση των ασθενών όσο το δυνατόν πιο ενεργών . Σκέψη για αντιμετώπιση  με συντηρητική θεραπεία υπάρχει σε ασθενείς με γωνία κυρτώματος μικρότερο των 30 μοιρών  και σπονδυλικό πλάγιο υπεξάρθρημα μικρότερο των 2 χιλιοστών (1).

Ενώ υπάρχει μικρή βιβλιογραφική υποστήριξη ότι ένας νάρθηκας μπορεί να φέρει μικρή έφεση του πόνου, η γενικότερη αντίληψη είναι, η αποφυγή του νάρθηκα , γιατί στο βάθος του χρόνου, δημιουργεί μεγαλύτερη μυϊκή αδυναμία και αποδιοργάνωση της σπονδυλικής στήλης. 

Η χρήση ειδικών εγχύσεων στη σπονδυλική στήλη, θεωρείται μικρής αποτελεσματικότητας  όσον αφορά την αντιμετώπιση του πόνου, αλλά πολλές φορές ευεργετική  στον προεγχειρητικό σχεδιασμό,  καθορίζοντας τα επίπεδα της αναγκαίας αποσυμπίεσης (25). Αν χρησιμοποιηθούν σαν θεραπευτικό μέσο, θα πρέπει στις επαναλαμβανόμενες εγχύσεις, να υπάρχει μεσοδιάστημα τουλάχιστον τριών εβδομάδων, με μέγιστο αριθμό  εγχύσεων τις  τρεις ή τέσσερεις, σε ένα διάστημα 12 μηνών (26).

Ο θεράπων θα πρέπει να ενημερώνει  τον ασθενή που ακολουθεί συντηρητική θεραπεία, για το τι θα πρέπει να περιμένει και ότι η αναμονή για τη χειρουργική λύση, μπορεί απλώς να είναι κοστοβόρος τόσο οικονομικά όσο και χρονικά.

Εκφυλιστική σκολίωσης ενηλίκων, Χειρουργική θεραπεία

Πολλοί συγγραφείς και ερευνητές έχουν ασχοληθεί με το σοβαρό αυτό αντικείμενο της εκφυλιστικής σκολίωσης. Η χειρουργική αντιμετώπιση αποτελεί μία σοβαρή πρόκληση για τον χειρουργό, είναι τεχνικά απαιτητική και η μέθοδος χειρουργικής αντιμετώπισης έχει πολύ σημαντικό αντίκτυπο στη βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς . Πολλοί  είναι  οι παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψη του θεράποντος χειρουργού. Η χειρουργική αντιμετώπιση σπονδυλικής στένωσης έχει πολύ χειρότερα αποτελέσματα αν ταυτόχρονα με τη σπονδυλική στένωση συνυπάρχει και  εκφυλιστική σκολίωση (27). Επίσης τα  ποσοστά επιτυχούς  σπονδυλοδεσίας είναι πολύ χαμηλότερα σε περιπτώσεις εκφυλιστική σκολίωσης με υπόστρωμα την εκφυλιστική νόσο . Τόσο ο ασθενής όσο και ο θεράπων, πρέπει να έχουν σαν γνώση, το υψηλό ποσοστό επιπλοκών σε ασθενείς ηλικιωμένους με πολλές συνοδές παθήσεις. Προσπάθειες για βελτίωση των παραπάνω προβλημάτων επιχειρεί να δώσει  η  χειρουργική ελάχιστης παρεμβατικότητας .

Η κατανόηση των παραπάνω κινδύνων-επιπλοκών, αντιρροπείται  από τη γενικότερη γνώση ότι η χειρουργική θεραπεία σαφώς βελτιώνει το επίπεδο ζωής ασθενών με τη νόσο αυτή . Εκείνο που καθίσταται σαφές από την διεθνή βιβλιογραφία είναι μία προσπάθεια εξισορρόπησης του μέγιστου κέρδους για τους ασθενείς, με ταυτόχρονη ελάττωση του κινδύνου των επιπλοκών, μη παραλείποντας και τον παράγοντα του οικονομικού κόστους. Η επίτευξη της απόλυτης διόρθωσης της εκφυλιστικής σκολίωσης μπορεί να προϋποθέτει την διενέργεια εκτεταμένης χειρουργικής επέμβασης με χρήση εκτεταμένης σπονδυλοδεσίας, πολλών υλικών,  πολλαπλών οστεοτομιών, τα οποία φυσικά και ανεβάζουν τις επιπλοκές της επέμβασης. Η γενικότερη τάση που διαμορφώνεται λοιπόν στη χειρουργική της συγκεκριμένης πάθησης, έχει σαν στόχο τη μικρότερη και όχι απόλυτη-τέλεια  διόρθωση της σκολίωσης, το πιο μικρό χειρουργείο όσον αφορά την βαρύτητα και το χρόνο και την ελάττωση του ποσοστού επιπλοκών χωρίς να θυσιάζεται ιδιαίτερα η ποιότητα ζωής(22).

Προεγχειρητική Μελέτη

Είναι πολύ σημαντικός ο λεπτομερειακός προεγχειρητικός  έλεγχος του ασθενή, γιατί τα χειρουργεία του είδους, είναι εκτεταμένα σε χρονική διάρκεια, έχουν μεγάλη απώλεια αίματος και χρειάζεται παρατεταμένος χρόνος αποθεραπείας, με το δεδομένο ότι οι ασθενείς που χειρουργούνται έχουνε πολλαπλές συνοδές παθήσεις . Επιπλοκές που μπορούν να επισυμβούν είναι καρδιοπνευμονική ανεπάρκεια, εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, και λοίμωξη (3). Να σημειωθεί ότι το κάπνισμα και η κατάθλιψη είναι παράγοντες που οδηγούν σε όχι και τόσο καλά αποτελέσματα. Προηγούμενα χειρουργεία άλλης φύσεως αλλά προπάντων σπονδυλικής πάθησης, πρέπει να αναφερθούν και να αξιολογηθούν (17).

Χειρουργικές ενδείξεις

Οι πιο συχνά αναφερόμενες ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση στην εκφυλιστική σκολίωση των ενηλίκων είναι ο έντονος πόνος και η νευρογενής χωλότητα (3). Άλλες ενδείξεις αποτελούν οσφυικά κυρτώματα άνω των 30 έως 40 μοιρών και πλαγιολίσθηση σπονδύλου άνω των 6 χιλιοστών. Εδώ αξίζει να σημειωθεί ότι η αποσυμπίεση μόνη της μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση της παραμόρφωσης. Η αποκατάσταση της οβελιαίας ισορροπίας, του ύψους των δίσκων και η διόρθωση της πλάγιας ολίσθησης μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα και να οδηγήσει σε λειτουργική επάρκεια. Το χειρουργείο πρέπει να προσπαθήσει να ανακουφίσει την οσφυαλγία, να αποσυμπιέσει πιεστικά φαινόμενα σε νευρικές ρίζες προς ανακούφιση ισχιαδικού πόνου και χωλότητας και να διορθώσει κατά το δυνατόν την παραμόρφωση στο σύνολό της (28).

Αποτελέσματα 

Υπάρχει πλήθος βιβλιογραφικών  αναφορών με μεγάλες ή μικρότερες σειρές ασθενών, που χειρουργήθηκαν εξαιτίας της εκφυλιστικής σκολίωσης και παρουσιάζουν από καλά ως πολύ καλά αποτελέσματα.

 Η μελέτη του Bridwell το 2009 (29) αναφέρεται σε 160 ασθενείς με την παραπάνω πάθηση oι οποίοι χειρουργήθηκαν και δύο χρόνια μετά την επέμβαση εξακολουθούσαν να παρουσιάζουν καλά αποτελέσματα . Η σύγκριση τους με ομάδα η οποία δεν χειρουργήθηκε, έδειξε βελτιωμένα αποτελέσματα για την χειρουργημένη ομάδα ασθενών, παρά  τις όποιες επιπλοκές παρουσίασε αυτή η  ομάδα. 

Η μελέτη του Smith (30) παρουσίασε μία παρόμοια σύγκριση μεταξύ 286 ασθενών που χειρουργήθηκαν και 403 που δεν χειρουργήθηκαν. Πάλι η χειρουργημένη ομάδα βρέθηκε να υπερτερεί στα σκορ μετεγχειρητικού πόνου και λειτουργικότητας. Ομοίως καλά αποτελέσματα για τις χειρουργημένες ομάδες, έδειξαν μελέτες του International Spine Study Group (31,32) του Li και των συνεργατών του (33) και μία μετα-ανάλυση του 2013 (34). Από τις μελέτες βγαίνουν κάποια συμπεράσματα όσον αφορά τους ασθενείς με τα χειρότερα αποτελέσματα μετά από χειρουργική αποκατάσταση. Φαίνεται ότι οι ασθενείς  με την πάθηση αυτή και μετά από χειρουργική επέμβαση, δεν έχουν τόσο καλά αποτελέσματα όταν προεγχειρητικά είχαν πολύ μεγάλη παραμόρφωση και ανισορροπία, και όταν μετεγχειρητικά εμφάνισαν μείζονες επιπλοκές. 

Επιλογές χειρουργικής αντιμετώπισης – τεχνικής

Το 2010 ο Σίλβα με τον Lenke (1) υπογράμμισαν έξι επίπεδα χειρουργικής παρεμβάσης για τη νόσο:

Ι.   Aπλή αποσυμπίεση
ΙΙ.  Aποσυμπίεση και περιορισμένη oπίσθια σπονδυλοδεσία με υλικά
ΙΙΙ. Αποσυμπίεση με οσφυική σπονδυλοδεσία με υλικά
IV. Αποσυμπίεση με πρόσθια και οπίσθια σπονδυλοδεσία με υλικά
V.  Επέκταση της σπονδυλοδεσίας στη θωρακική μοίρα
VI. Πρόσθεση  οστεοτομίας – στις παραπάνω τεχνικές

Η απλή αποσυμπίεση απευθύνεται σε ασθενείς που πρωτίστως, πάσχουν από νευρολογικά προβλήματα με μικροσκοπικό κύρτωμα, μικρότερο των 30 μοιρών και χωρίς ιδιαίτερη πλαγιολίσθηση (3). Στις περιπτώσεις αυτές, οι ασθενείς έχουν φυσιολογική θωρακική κύφωση, χωρίς γενικευμένη ανισορροπία του σκελετού. Η πρόσθεση περιορισμένης σπονδυλοδεσίας, πρέπει να μπει στη σκέψη του χειρουργού, αν είναι απαραίτητη η εκτεταμένη αποσυμπίεση, ακόμα και στις μικρές αυτές σκολιώσεις, τις μικρότερες των 30 μοιρών. Όταν ο ασθενής παραπονείται για πόνο στην οσφύ η σπονδυλοδεσία μπαίνει στις επιλογές για να εξαλειφθεί η πηγή του πόνου (35). Επίσης κυρτώματα ανω των 45 μοιρών με πλαγιολίσθηση άνω των 2 χιλιοστών εντάσσονται στην ίδια κατηγορία αποσυμπίεσης με σπονδυλοδεσία μικρότερη η πιο εκτεταμένη.

Διαμεσοσπονδύλιοι κλωβοί, μπορεί να χρησιμοποιηθούν για την αποκατάσταση μετωπιαίας και οβελιαίας  ισορροπίας (35). Στις επεμβάσεις με συνδυασμένη πρόσθια και οπίσθια σπονδυλοδεσία ο χειρουργός θα καταφύγει αν υπάρχει σκελετική ανισορροπία ή αν ο ασθενής είναι υψηλού ρίσκου για ψευδάρθρωση, αυτό όμως θα επιφέρει και άνοδο του ποσοστού των επιπλοκών.

Επέκταση στην θωρακική μοίρα θα συμπεριληφθεί στο χειρουργικό σχεδιασμό αν ο ασθενής πάσχει από ταυτόχρονη υπέρ κύφωση στη θωρακική μοίρα και η οβελιαία   ανισορροπία είναι σημαντική. Στο επίπεδο VI όπου θα προστεθούν και οστεοτομίες καταφεύγει ο χειρουργός όταν υπάρχει σημαντική σκελετική ανισορροπία και τα κυρτώματα είναι δύσκαμπτα. Oι οστεοτομίες είναι ένα πολύ σημαντικό εργαλείο στα χέρια του χειρουργού, ικανές να διορθώσουν πολύ μεγάλες παραμορφώσεις, αλλά ταυτόχρονα αυξάνουν το χειρουργικό χρόνο, την απώλεια αίματος και τις  περιεγχειρητικές επιπλοκές.

Σημαντικοί κανόνες επιλογής των διαστημάτων στα οποία πρέπει να επεκταθεί η  σπονδυλοδεσία είναι οι παρακάτω:

1. Η σπονδυλοδεσία δεν πρέπει να σταμάτα στην κορυφή του κυρτώματος
2. Η σπονδυλοδεσία δεν πρέπει να σταματά στην περιοχή της κύφωσης
3. Στη σπονδυλοδεσία πρέπει να συμπεριληφθεί η πλαγιολίσθηση
4. Στη σπονδυλοδεσία πρέπει να συμπεριληφθεί η σπονδυλολίσθηση ή η οπίσθια ολίσθηση
5. Ο σπόνδυλος ο ανώτερος, που θα συμπεριληφθεί στη σπονδυλοδεσία ιδανικά πρέπει να είναι οριζόντιος 
6. Επέκταση της σπονδυλοδεσίας στα λαγόνια πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη στις μεγάλες σπονδυλοδεσίες.

Αν υπάρχει σκέψη θωρακικής επέκτασης της σπονδυλοδεσίας ο Θ10 θεωρείται καλύτερος σπόνδυλος από τον Θ11 και τον Θ12. Όταν ο χειρουργός θα αναγκαστεί να φτάσει μέχρι τη χαμηλότερη οσφυϊκή μοίρα είναι καλύτερα η σπονδυλοδεσία να συμπεριλάβει και τον πρώτο ιερό σπόνδυλο, παρά να μείνει στον πέμπτο οσφυϊκό, γιατί το διάστημα Ο5-Ι1 θα εκφυλιστεί σύντομα (36). 

Σύγκριση χειρουργικών τεχνικών

Ο Li και οι συνεργάτες κάνοντας μία μελέτη συνέκρινε οπισθοπλάγια σπονδυλοδεσία με σπονδυλοδεσία  με την χρήση TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) (37). Βρήκε ότι η ομάδα με τά TLIF είχε καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά την αποκατάσταση της σκολίωσης και τα μετεγχειρητικά σκορ. Παρόλα αυτά σε ασθενείς υψηλού κινδύνου φαίνεται ότι έξω πλάγια μόνο σπονδυλοδεσία είναι αρκετά ικανή, να βελτιώσει την κλινική κατάσταση των ασθενών 

Ο κλωβός ALIF (Anterior Lumbar Interbody Fusion)  δηλαδή χρήση διαμεσοσπονδύλιου κλωβού πού τοποθετείται με πρόσθια προσπέλαση φαίνεται να έχει καλά αποτελέσματα στη συγκεκριμένη επέμβαση με αρκετά καλή βελτίωση της παραμορφώσης και πλεονεκτήματα όπως η τοποθέτηση του μεγάλου κλωβού και μεγάλης ποσότητας μοσχεύματος (38).

Για να ελαττωθούν οι περιεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές ένας αριθμός τεχνικών μικρής παρεμβατικότητας έχουν προταθεί. Μία από τις μεθόδους αυτές προτείνει την χρήση διάμεσοσπονδυλίων κλωβών χωρίς αποσυμπίεση με κέρδος την αποφυγή δημιουργίας ουλώδους ιστού στο νευρικό κανάλι και την ελάττωση του ποσοστού επιπλοκών από τραυματισμό νευρικών στοιχείων. Η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί και σε ασθενείς υπέρβαρους, ή σε ασθενείς με προηγούμενες επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα, κατηγορίες στις οποίες δεν θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ALIF.

Σε άλλες τεχνικές (OLIF:Oblique Lateral Interbody Fusion/LLIF:Lateral Lumbar Interbody Fusion/XLIF:eXtreme Lateral Interbody Fusion) χρησιμοποιούνται πολύ μεγαλύτεροι κλωβοί από τους PLIF και TLIF, με κέρδος την μεγαλύτερη επιφάνεια επαφής, την μεγαλύτερη ποσότητα μοσχεύματος προς επίτευξη οστικής σπονδυλοδεσίας, και την ελάττωση ποσοστού υποχώρησης των κλωβών, στα σπονδυλικά σώματα. Μειονεκτήματα της μεθόδου αποτελούν το διαστημα Ο5 – Ι1 το οποίο οι μέθοδοι δεν μπορεί να προσπελάσουν, λόγω των λαγονίων, αδυναμία του ψοίτη εξαιτίας των διαστολέων  που είναι αναγκαίοι για την είσβαση των κλωβών, και τραυματισμός του οσφυϊκού πλέγματος. Να μην ξεχνάμε ότι η μέθοδος έχει και πολύ δύσκολη καμπύλη εκμάθησης. 

Πολλοί κλωβοί οι οποίοι τοποθετούνται με πρόσθια ή πλάγια ή δια του ιερού (AXIAL-LIF), έχουν χρησιμοποιηθεί με ενθαρρυντικά αποτελέσματα, χωρίς όμως να στερούνται επιπλοκών. Κάποιοι αρθρογράφοι υποστηρίζουν τη χρήση εκτός των κλωβών και την χρήση διαφορετικών βιδών, οι οποίες θα πρέπει να τοποθετηθούν με τεχνική μικρής παρεμβατικότητας (διαδερμικά).

Η παραπάνω αρθρογραφία όμως που υποστηρίζει νέες τεχνικές, υστερεί σε μεγάλο αριθμό άρθρων, μεγάλους αριθμούς ασθενών οι οποίοι υποβλήθηκαν στις παραπάνω τεχνικές και πολλές από τις ομάδες ασθενών είναι μη συγκρίσιμες . Δεν θα μπορούσαμε λοιπόν να πούμε ότι υπάρχει γενική συμφωνία, όσον αφορά τις μεθόδους χειρουργικής αποκατάστασης της εκφυλιστικής σκολίωσης (39,40).

Συμπεράσματα

Η εκφυλιστική σκολίωση των ανηλίκων είναι μία σοβαρή πάθηση της σπονδυλικής στήλης η οποία έχει σαν αρχή την εκφυλιστική νόσο αυτής και οδηγεί σε πολυαξονική στροφική παραμόρφωση . Μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικό πόνο και λειτουργική επιβάρυνση του ασθενούς και τις περισσότερες φορές αναγκάζει τον ασθενή στην χειρουργική αντιμετώπιση αυτής . Για την αντιμετώπιση της, είναι απαραίτητη η καλή φυσική εξέταση και οι ενδεδειγμένες παρακλινικές εξετάσεις για τον καθορισμό της πηγής του πόνου.

Η χειρουργική αποκατάσταση, στοχεύει στην καταπολέμηση του πόνου, στην αποσυμπίεση νευρικών στοιχείων, και την διόρθωση της παραμόρφωσης. Ο χειρουργός πρέπει να επιδιώξει, την επαναφορά της  ισορροπίας του σκελετού, σε συνδυασμό με τα ποσοστά επιπλοκών των μεγάλων επεμβάσεων, σε ασθενείς που είναι ηλικιωμένοι και έχουν πολλαπλές συνοδές παθήσεις. Νέες τεχνικές γίνονται όλο και πιο δημοφιλείς, αλλά χρειάζονται πολλές μελέτες ακόμα για να υπάρξει γενικότερη  συμφωνία κοινής αποδοχής αυτών.

Βιβλιογραφία

1. Silva FE, Lenke LG. Adult degenerative scoliosis: evaluation and management. Neurosurg Focus. 2010;28(3):E1. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20192655
2. 2. Phillips FM, Isaacs RE, Rodgers WB, Khajavi K, Tohmeh AG, Deviren V, et al. Adult degenerative scoliosis treated with XLIF: clinical and radiographical results of a prospective multicenter study with 24-month follow-up. Spine (Phila Pa 1976). 2013;38(21):1853–61. Available from: http://content.wkhealth. com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an= 00007632-201310010-00016
3. Cho K-J, Kim Y-T, Shin S, Suk S-I. Surgical treatment of adult degenerative scoliosis. Asian Spine J. 2014;8(3):371. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24967054. 4. Grubb SA, Lipscomb HJ, Coonrad RW. Degenerative adult onset scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 1988;13(3):241–5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2968664
4. Grubb SA, Lipscomb HJ, Coonrad RW. Degenerative adult onset scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 1988;13(3):241–5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2968664
5. McCarthy I, Hostin R, O’Brien M, Saigal R, Ames CP. Health economic analysis of adult deformity surgery. Neurosurg Clin N Am. 2013;24(2):293–304. Available from: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/23561565
6. Aebi M. The adult scoliosis. Eur Spine J. 2005;14(10):925–48. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16328223.
7. Schwab F, Farcy J-P, Bridwell K, Berven S, Glassman S, Harrast J, et al. A clinical impact classification of scoliosis in the adult. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31(18):2109–14. Available from: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16915098
8. Schwab F, Ungar B, Blondel B, Buchowski J, Coe J, Deinlein D, et al. Scoliosis Research Society-Schwab adult spinal deformity classification. Spine (Phila Pa 1976). 2012;37(12):1077–82. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22045006. This paper presented the most commonly used classification system for adult spinal deformity
9. Vernon-Roberts B, Moore RJ, Fraser RD. The natural history of age-related disc degeneration. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(25):2797–804. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/18246000
10. Lee SH, Park SW, Kim YB, Nam TK, Lee YS. The fatty degeneration of lumbar paraspinal muscles on computed tomography scan according to age and disc level. Spine J. 2017;17(1):81–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27497888
11. Benoist M. Natural history of the aging spine. Eur Spine J. 2003;12(0):S86–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/12961079
12. Kadow T, Sowa G, Vo N, Kang JD. Molecular basis of intervertebral disc degeneration and herniations: what are the important iranslational questions? Clin Orthop Relat Res. 2015;473(6):1903– 12. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25024024
13. Yagi M, King AB, Boachie-Adjei O. Characterization of osteopenia/osteoporosisin adult scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2011;36(20):1652–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/21304426
14. Pritchett JW, Bortel DT. Degenerative symptomatic lumbar scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 1993;18(6):700–3. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8516697
15. Grubb SA, Lipscomb HJ, Suh PB. Results of surgical treatment of painful adult scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 1994;19(14):1619– 27. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7939999
16. Kobayashi T, Atsuta Y, Takemitsu M, Matsuno T, Takeda N. A prospective study of de novo scoliosis in a community based cohort. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31(2):178–82. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16418637
17. Graham RB, Sugrue PA, Koski TR. Adult degenerative scoliosis. Clin spine Surg. 2016;29(3):95–107. Available from: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26945131
18. Fushimi K, Miyamoto K, Hioki A, Hosoe H, Takeuchi A, Shimizu K. Neurological deterioration due to missed thoracic spinal stenosis after decompressive lumbar surgery: a report of six cases of tandem thoracic and lumbar spinal stenosis. Bone Joint J. 2013;95–B(10): 1388–91. Available from: http://www.bjj.boneandjoint.org.uk/cgi/ doi/10.1302/0301-620X.95B10.31222
19. Smith JS, Shaffrey CI, Fu K-MG, Scheer JK, Bess S, Lafage V, et al. Clinical and radiographic evaluation of the adult spinal deformity patient. Neurosurg Clin N Am. 2013;24(2):143–56. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23561553.
20. Schwab FJ, Smith VA, Biserni M, Gamez L, Farcy J-PC, Pagala M. Adult scoliosis: a quantitative radiographic and clinical analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(4):387–92. Available from: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11840105
21. Zanoli G. Outcome assessment in lumbar spine surgery. Acta Orthop Suppl. 2005;76(318):5–47. Available from: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16175972
22. Laucis NC, Hays RD, Bhattacharyya T. Scoring the SF-36 in orthopaedics: a brief guide. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(19): 1628–34. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 26446970
23. Fairbank JC, Pynsent PB. The Oswestry Disability Index. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(22):2940–52. discussion 2952. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11074683
24. Crawford CH, Glassman SD, Bridwell KH, Berven SH, Carreon LY. The minimum clinically important difference in SRS-22R total score, appearance, activity and pain domains after surgical treatment of adult spinal deformity. Spine (Phila Pa 1976). 2015;40(6):377–81. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/25774463
25. Everett CR, Patel RK. A systematic literature review of nonsurgical treatment in adult scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(Supplement):S130–4. Available from: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/17728680
26. Ploumis A, Transfledt EE, Denis F. Degenerative lumbar scoliosis associated with spinal stenosis. Spine J. 2007;7(4):428–36. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17630141
27. Simotas AC, Dorey FJ, Hansraj KK, Cammisa F. Nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis. Clinical and outcome results and a 3-year survivorship analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(2):197-203-4. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/10685483
28. Bradford DS, Tay BK, Hu SS. Adult scoliosis: surgical indications, operative management, complications, and outcomes. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(24):2617–29. Available from: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/10635525
29. Bridwell KH, Glassman S, Horton W, Shaffrey C, Schwab F, Zebala LP, et al. Does treatment (nonoperative and operative) improve the two-year quality of life in patients with adult symptomatic lumbar scoliosis: a prospective multicenter evidence-based medicine study. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(20):2171–8. Available from: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid= WKPTLP:landingpage&an=00007632-200909150-00018
30. Smith JS, Lafage V, Shaffrey CI, Schwab F, Lafage R, Hostin R, et al. Outcomes of operative and nonoperative treatment for adult spinal deformity. Neurosurgery. 2016;78(6):851–61. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26579966. This study reported significant improvement in all HRQOL scales at 2 years in patients treated operatively—improvements that were significantly better than non-operative cohorts on nearly every scale
31. • Smith JS, Shaffrey CI, Berven S, Glassman S, Hamill C, Horton W, et al. Operative versus nonoperative treatment of leg pain in adults with scoliosis: a retrospective review of a prospective multicenter database with two-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(16):1693–8. Available from: http://content.wkhealth. com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an= 00007632-200907150-00010. Patients treated operatively for adult scoliosis had significantly lower NRS leg pain scores and improved ODI scores than baseline and significantly improved compared to the non-operative cohort at 2 years.
32. Smith JS, Shaffrey CI, Berven S, Glassman S, Hamill C, Horton W, et al. Improvement of back pain with operative and nonoperative treatment in adults with scoliosis. Neurosurgery. 2009;65(1):86–94. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19574829
33. Li G, Passias P, Kozanek M, Fu E, Wang S, Xia Q, et al. Adult scoliosis in patients over sixty-five years of age: outcomes of operative versus nonoperative treatment at a minimum two-year followup. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(20):2165–70. Available from: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP: landingpage&an=00007632-200909150-00017
34. Ledonio CGT, Polly DW, Crawford CH, Duval S, Smith JS, Buchowski JM, et al. Adult degenerative scoliosis surgical outcomes: a systematic review and meta-analysis. Spine Deform. 2013;1(4):248–58. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/27927355. This meta-analysis reported that all studies included found improvements in ODI scores and VAS scores in patients treated surgically. Patients with worse baseline pain scores showed the greatest benefit in terms of pain improvement.
35. Cho K-J, Suk S-I, Park S-R, Kim J-H, Kim S-S, Lee T-J, et al. Short fusion versus long fusion for degenerative lumbar scoliosis. Eur Spine J. 2008;17(5):650–6. Available from: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/18270753
36. Gupta MC. Degenerative scoliosis. Options for surgical management. Orthop Clin North Am. 2003;34(2):269–79. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12914267
37. Li F, Chen Q, Chen W, Xu K, Wu Q, Chen G. Posterolateral lumbar fusion versus transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of degenerative lumbar scoliosis. J Clin Neurosci. 2013;20(9): 1241–5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 23827174
38. Rao PJ, Loganathan A, Yeung V, Mobbs RJ. Outcomes of anterior lumbar interbody fusion surgery based on indication. Neurosurgery 2015;76(1):7–24. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/25255259.
39. Anand N, Baron EM, Khandehroo B, Kahwaty S. Long-term 2- to 5-year clinical and functional outcomes of minimally invasive surgery for adult scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2013;38(18):1566– 75. Available from: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl? sid=WKPTLP:landingpage&an=00007632-201308150-00007
40. Kwon B, Kim DH. Lateral lumbar interbody fusion. J Am Acad Orthop Surg. 2016;24(2):96–105. Available from: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/26803545