Μονάδα Κυτταρομειωτικής Χειρουργικής & HIPEC 2017-05-31T11:31:42+00:00

Μονάδα Κυτταρομειωτικής Χειρουργικής & HIPEC

Τι είναι το περιτόναιο;

Τα τοιχώματα τη κοιλιακής κοιλότητας επενδύονται από ένα λεπτό ορογονικό υμένα, το περιτόναιο, το οποίο καλύπτει τα περισσότερα σπλάχνα.

Το τοιχωματικό περιτόναιο επενδύει τα τοιχώματα της κοιλιακής κοιλότητας, ενώ το σπλαγχνικό περιτόναιο καλύπτει τα σπλάχνα. Μεταξύ των δύο πετάλων σχηματίζεται η περιτοναϊκή κοιλότητα. Τα κοιλιακά σπλάχνα είτε είναι μετέωρα μέσα στην κοιλότητα αυτή, εξαρτώμενα από πτυχές του περιτοναίου –μεσεντέριο- ή βρίσκονται έξω από αυτή.

Τέλος, το περιτόναιο σχηματίζει λεία εξωτερική επιφάνεια, η οποία δίνει στα όργανα την απαραίτητη ολισθηρότητα για τις αλληλομετακινήσεις.

Τι είναι η περιτοναϊκή κακοήθεια και πώς δημιουργείται;

Η περιτοναϊκή κακοήθεια αποτελεί σοβαρή νοσολογία, γνωστή σαν γενικευμένη καρκινωμάτωση της κοιλιάς ή σαν περιτοναϊκή καρκινωμάτωση. Οι εμφυτεύσεις στο περιτόναιο μπορεί να είναι το αποτέλεσμα είτε αυτόματης προεγχειρητικής, είτε ιατρογενούς διεγχειρητικής ανάπτυξης.

Συνήθως, οφείλεται σε καρκίνο που έχει αναπτυχθεί στις ωοθήκες ή στο παχύ έντερο ή στη σκωληκοειδή απόφυση ή στο στομάχι ή στο λεπτό έντερο ή στο πάγκρεας. Σπανιότερα προέρχεται από όγκο των άλλων γεννητικών οργάνων της γυναίκας ή από ένα όγκο του ήπατος ή των χοληφόρων ή από το ίδιο το περιτόναιο. Επίσης, μπορεί να προέρχεται από ένα σπανιότερο είδος όγκων, τα οποία ονομάζονται σαρκώματα, οπότε η κατάσταση που έχει δημιουργηθεί ονομάζεται περιτοναϊκή σαρκωμάτωση.

Οι επιθετικοί όγκοι μπορεί, αφενός μεν να εξαπλωθούν στο περιτόναιο, αφετέρου δε να δημιουργήσουν απομακρυσμένες μεταστάσεις -στο ήπαρ, στους πνεύμονες, στα οστά ή στον εγκέφαλο. Οι λιγότερο επιθετικοί όγκοι, όπως είναι οι περισσότεροι όγκοι της σκωληκοειδούς ή μερικοί όγκοι των ωοθηκών, δεν μπορούν να δημιουργήσουν απομακρυσμένες μεταστάσεις. Αυτοί οι όγκοι δημιουργούν μεγάλο καρκινικό φορτίο στην πύελο, κάτω από τα διαφράγματα, στις παρακολικές αύλακες δίπλα από το παχύ έντερο και στο μείζον επίπλουν, αλλά ποτέ στο λεπτό έντερο και είναι ιδανικοί για χειρουργική αφαίρεση, διότι σε ποσοστό μεγαλύτερο από 80% μπορούν να αντιμετωπισθούν ριζικά και να υπάρξει πλήρης ίαση.

Είναι δυνατή η θεραπεία;

Παρότι η περιτοναϊκή κακοήθεια θεωρείται νόσος τελικού σταδίου, για την οποία μέχρι πριν από λίγα χρόνια δεν υπήρχε ριζική θεραπεία, σήμερα έχει αποδειχθεί ότι σε ποσοστό μεγαλύτερο του 30% υπάρχει ριζική θεραπεία.

Νεοπλάσματα όπως ο καρκίνος των ωοθηκών, ο καρκίνος του παχέος εντέρου και ορθού, ο καρκίνος του στομάχου, το ψευδομύξωμα του περιτοναίου, το μεσοθηλίωμα του περιτοναίου, τα οποία έχουν εξαπλωθεί στην κοιλιά και έχουν δημιουργήσει περιτοναϊκή κακοήθεια, είτε εμφανίζονται για πρώτη φορά, είτε έχουν υποτροπιάσει, τις περισσότερες φορές μπορούν να αντιμετωπισθούν με χειρουργική αφαίρεση.

Αυτή επιτυγχάνεται με την κυτταρομειωτική χειρουργική επέμβαση, η οποία είναι το ισχυρότερο εργαλείο στην αντιμετώπιση της περιτοναϊκής κακοήθειας.

Τι είναι η κυτταρομειωτική χειρουργική;

Σκοπός της κυτταρομειωτικής χειρουργικής είναι η μέγιστη δυνατή μείωση ή η εξάλειψη της νόσου από τις περιτοναϊκές επιφάνειες. Αυτό είναι δυνατό να γίνει με τις τυπικές περιτοναιοεκτομές, όπως έχει περιγραφεί από τον Paul H. Sugarbaker, που είναι:

  • η εκτομή του μείζονος επιπλόου και σπληνός,
  • η δεξιά και αριστερή υποδιαφραγματική περιτοναιοεκτομή,
  • η πυελική περιτοναιοεκτομή,
  • η χολοκυστεκτομή και εκτομή του ελάσσονος επιπλοϊκού θύλακα,
  • η εκτομή του ελάσσονος επιπλόου,
  • η πλαγία δεξιά και η πλαγία αριστερή τοιχωματική περιτοναιοεκτομή.

Οι εκτομές αυτές διενεργούνται με τη βοήθεια της διαθερμίας, η οποία στο άκρο της φέρει μπίλια 2mm, που χρησιμεύει για τον διαχωρισμό των φυσιολογικών ιστών από το καρκινικό φορτίο.

Η εκτίμηση της έκτασης και της κατανομής της περιτοναϊκής νόσου γίνεται με διάφορους τρόπους, αλλά ο ευρύτερα χρησιμοποιούμενος, είναι ο δείκτης της περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης (PCI).

Πότε θεωρείται επιτυχής η επέμβαση;

Δύο παράγοντες, που σχετίζονται σημαντικά με την επιβίωση, είναι ο δείκτης της περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης και η επάρκεια της κυτταρομείωσης. Όσο μικρότερη είναι η έκταση της περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης ή όσο επαρκέστερη είναι η κυτταρομειωτική επέμβαση, τόσο καλύτερη αναμένεται να είναι η επιβίωση και τόσο μικρότερες πιθανότητες υποτροπής της νόσου υπάρχουν.

Η επάρκεια της κυτταρομειωτικής επέμβασης εκτιμάται από την μέγιστη διάμετρο της υπολειμματικής νόσου. Εάν η υπολειμματική νόσος δεν είναι μακροσκοπικά ορατή, τότε η κυτταρομείωση θεωρείται τύπου CC-0. Εάν η μέγιστη διάμετρος της νόσου είναι μέχρι 0.25cm, τότε η κυτταρομειωτική επέμβαση θεωρείται τύπου CC-1. Τέλος, εάν η μέγιστη διάμετρος της υπολειμματικής νόσου είναι μεταξύ 0.25-2.5cm η επέμβαση θεωρείται τύπου CC-2, ενώ εάν είναι μεγαλύτερη των 2.5cm τότε η επέμβαση θεωρείται τύπου CC-3.

Στην κυτταρομειωτική χειρουργική ενσωματώνεται η περιεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία, είτε σαν υπέρθερμη διεγχειρητική, είτε σαν πρώιμη μετεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία υπό φυσιολογική θερμοκρασία.

Τι είναι η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία ή ΗΙPEC;

Η λογική της χρήσης της ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας βασίζεται στο γεγονός ότι μεταξύ περιτοναίου και πλάσματος, υπάρχει ένας ανατομικός φυσιολογικός φραγμός, διεθνώς peritoneal-plasma barrier, ο οποίος εμποδίζει την ταχεία απορρόφηση ενώσεων μεγάλου μοριακού βάρους, τα οποία χορηγούνται στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Έτσι, κυτταροστατικά φάρμακα, τα περισσότερα από τα οποία είναι μεγάλου μοριακού βάρους ενώσεις, έχουν την ιδιότητα να επικάθονται στις περιτοναϊκές επιφάνειες και να ασκούν παρατεταμένα και έντονα τις φαρμακολογικές τους ιδιότητες, ενώ ταυτόχρονα απορροφούνται βραδέως στην συστηματική κυκλοφορία.

Κατά συνέπεια, τα φάρμακα αυτά δύνανται να καταστρέφουν τις περιτοναϊκές εμφυτεύσεις. Βέβαια, το βάθος διείσδυσης των κυτταροστατικών είναι περιορισμένο και δεν είναι δυνατό να καταστρέψουν εμφυτεύσεις με μέγιστη διάμετρο μεγαλύτερη των 2-3mm.

Πρέπει, λοιπόν, να επισημανθεί ότι, ο ρόλος της κυτταρομειωτικής επέμβασης είναι ουσιώδους σημασίας, διότι όσο μικρότερος είναι ο υπολειμματικός όγκος, τόσο ευχερέστερη και αποτελεσματικότερη γίνεται η δράση των κυτταροστατικών που χορηγούνται στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Σήμερα, η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται ως βασική μέθοδος θεραπείας της περιτοναϊκής κακοήθειας οποιασδήποτε προέλευσης, αλλά επίσης χρησιμοποιείται σε μεγάλους όγκους, τοπικά προχωρημένους, του γαστρεντερικού συστήματος, οι οποίοι δεν συνοδεύονται από περιτοναϊκή κακοήθεια, σε τοπικά προχωρημένους όγκους των γυναικείων έσω γεννητικών οργάνων χωρίς περιτοναϊκή διασπορά, με σκοπό τη μείωση των πιθανοτήτων ανάπτυξης περιτοναϊκής κακοήθειας. Ακόμη χρησιμοποιείται ως παρηγορική μέθοδος αντιμετώπισης του ασκίτη που δημιουργείται από κακοήθη όγκο.

Πόσα είδη ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας υπάρχουν και ποιες οι ενδείξεις τους;

Υπάρχουν δύο είδη ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας, τα οποία και χρησιμοποιούνται:

  • η υπέρθερμη διεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία, και
  • η υπό νορμοθερμία, πρώιμη μετεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία.

Α. Υπέρθερμη διεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία

Η υπέρθερμη διεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία γίνεται με τη βοήθεια ειδικού μηχανήματος, το οποίο αποτελείται από ένα κιβώτιο, στο οποίο θερμαίνονται τα φάρμακα και το διάλυμα, μια ή δύο αντλίες, οι οποίες βοηθούν στην εισαγωγή και επάνοδο των κυτταροστατικών φαρμάκων και ενός συστήματος σωλήνων, δύο από τους οποίους εισάγουν τα φάρμακα και οι δύο άλλοι τα επιστρέφουν στο κιβώτιο θέρμανσης.

Μετά την εκτομή του όγκου, τοποθετούνται τέσσερις παροχετεύσεις –συνήθως δύο στα ημιδιαφράγματα και δυο στην πύελο-, οι οποίες χρησιμεύουν για την επιστροφή του διαλύματος στο μηχάνημα της υπερθερμίας, που διαθέτει δυο αντλίες για την είσοδο και επιστροφή του υγρού και των κυτταροστατικών στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Το διάλυμα των κυτταροστατικών με τον διαλύτη του, υφίστανται την επίδραση υψηλής θερμοκρασίας και εισερχόμενο στην περιτοναϊκή κοιλότητα με θερμοκρασία περίπου 440C, είναι δυνατό να διατηρείται στην περιτοναϊκή κοιλότητα σε θερμοκρασία 42.5-430C. Στη θερμοκρασία αυτή, όπως έχει αποδειχθεί από μελέτες, είναι δυνατή η καταστροφή των εμφυτεύσεων, χωρίς να παραβλάπτεται το DNA των φυσιολογικών κυττάρων.

Το υγρό που χρησιμεύει ως διαλύτης είναι συνήθως φυσιολογικός ορός, ενώ εναλλακτικά είναι δυνατό να χρησιμοποιηθεί Ringer’s Lactate ή περιτοναϊκό διάλυμα 1.5% γλυκόζης.

Οι τεχνικές υπέρθερμης διεγχειρητικής ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας είναι τρείς, δηλαδή:

1) η κλειστή μέθοδος,

2) η ημίκλειστη μέθοδος και

3) η ανοικτή μέθοδος (Coliseum technique).

Συγκριτικά, η τρίτη μέθοδος είναι η καλύτερη, διότι κατά τη διάρκεια της υπερθερμίας, ο Χειρουργός είναι σε θέση να κατανέμει με τα χέρια του την θερμοκρασία και τα κυτταροστατικά σε όλες τις επιφάνειες της κοιλίας και της πυέλου, ομοιόμορφα.

Β. Πρώιμη μετεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία, υπό νορμοθερμία

Η μέθοδος αυτή είναι δυνατό να χρησιμοποιηθεί είτε μόνη της ως συμπληρωματική χημειοθεραπεία μετά την εξαίρεση όγκων, είτε σε συνδυασμό με υπέρθερμη διεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία, εφόσον ο Χειρουργός κρίνει ότι απαιτείται για την πλήρη καταστροφή του μικροσκοπικού υπολειμματικού όγκου.

Σε αυτή την περίπτωση, τοποθετούνται τέσσερις παροχετεύσεις –συνήθως, δύο στα ημιδιαφράγματα και δύο στην πύελο, όπως επίσης ένας καθετήρας Tenckhoff για την είσοδο κυτταροστατικών και διαλύτη στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Είναι αποτελεσματική και σε ποιες περιπτώσεις;

Τα θεραπευτικά αποτελέσματα της θερμότητας είχε περιγράψει ήδη από το 400 π.Χ. ο πατέρας της Ιατρικής Ιπποκράτης, ενώ διάφοροι άλλοι Χειρουργοί είχαν παρατηρήσει την ευεργετική της δράση στην καταστροφή των κακοήθων όγκων.

Από το 1992, η υπέρθερμη διεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται ευρέως ως συμπληρωματική μέθοδος θεραπείας της περιτοναϊκής κακοήθειας στις ΗΠΑ.

Εν κατακλείδι, η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία είναι αποτελεσματική διότι έχει έντονη και παρατεταμένη τοπική δράση στις επιφάνειες του περιτοναίου, με αποτέλεσμα να καταστρέφονται τα μικροσκοπικά καρκινικά έμβολα που παραμένουν σε αυτές και δεν είναι ορατά στο μάτι του Χειρουργού.

Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί και να τονιστεί ότι δεν είναι αποτελεσματική σε όγκους, οι οποίοι έχουν διάμετρο μεγαλύτερη από 2.5-3mm και έτσι αποτελεί ένα βοηθητικό εργαλείο της χειρουργικής εκτομής, η οποία πρέπει να είναι τέλεια ή σχεδόν τέλεια.

Πόσο αποτελεσματική είναι η συνδυαστική θεραπεία;

Οι παθήσεις που αντιμετωπίζονται με κυτταρομειωτική χειρουργική και διεγχειρητική υπέρθερμη ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία είναι οι εξής:

  • το ψευδομύξωμα του περιτοναίου,
  • ο ορθο-κολικός καρκίνος με περιτοναϊκή διασπορά,
  • ο γαστρικός καρκίνος με περιτοναϊκή διασπορά,
  • ο καρκίνος της σκωληκοειδούς με περιτοναϊκή διασπορά,
  • ο καρκίνος του λεπτού εντέρου με περιτοναϊκή διασπορά,
  • το μεσοθηλίωμα του περιτοναίου,
  • ο τοπικά προχωρημένος καρκίνος των ωοθηκών (σταδίου FIGO III), και
  • η σαρκωμάτωση του περιτοναίου.

Η κυτταρομειωτική χειρουργική, σε συνδυασμό με υπέρθερμη διεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία, θεωρείται σήμερα η βασική θεραπεία των παθήσεων αυτών.

Σύμφωνα με διεθνή αποτελέσματα, η συνδυαστική μέθοδος θεραπείας κυτταρομειωτικής χειρουργικής και υπέρθερμης ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας είναι θεαματικά.

Στην Κλινική Euromedica Κυανούς Σταυρός, η θεραπευτική αντιμετώπιση της περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης είναι δυνατή, μέσω του συνδυασμού κυτταρομειωτικής χειρουργικής και υπέρθερμης ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας ή HIPEC.

Οι ασθενείς με ψευδομύξωμα του περιτοναίου, που υποβάλλονται σε αυτή ζουν περισσότερο από 5 χρόνια σε ποσοστό 80% περίπου, ενώ περίπου 40% των ασθενών με μεσοθηλίωμα του περιτοναίου μπορούν να ζήσουν περισσότερο από 5 χρόνια.

Από μια μεγάλη μελέτη που έγινε στη Ν. Κορέα, φαίνεται ότι, οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ριζική επέμβαση και πρώιμη μετεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία για καρκίνο στομάχου, είχαν σημαντικά καλύτερη επιβίωση, από αυτήν που είχαν οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ριζική επέμβαση μόνον. Εξίσου, στον καρκίνο του παχέος εντέρου με περιτοναϊκή διασπορά φαίνεται ότι, η επιβίωση των ασθενών που υποβλήθηκαν σε κυτταρομειωτική επέμβαση και υπέρθερμη διεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία είναι σημαντικά υψηλότερη από αυτή των ασθενών που υποβλήθηκαν σε επέμβαση μόνον.

Στην περιτοναϊκή σαρκωμάτωση, η επιβίωση των ασθενών που υποβάλλονται σε κυτταρομειωτική επέμβαση και υπέρθερμη ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία, είναι σημαντικά υψηλότερη από αυτή των ασθενών που υποβάλλονται σε κυτταρομειωτική επέμβαση μόνον.

Υπάρχουν παρενέργειες;

Οι παρενέργειες της ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας είναι μηδαμινές έως ελάχιστες. Η νοσηρότητα της συνδυασμένης θεραπείας των ασθενών που υποβάλλονται σε κυτταρομειωτική χειρουργική και περιεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία είναι υψηλή (20-30%), ενώ η νοσοκομειακή θνητότητα χαμηλή (1-2%).

Ενδείκνυται το HIPEC όταν δεν υπάρχει περιτοναϊκή κακοήθεια;

Υπάρχουν παθήσεις, οι οποίες δεν συνοδεύονται από περιτοναϊκή κακοήθεια, αλλά η πιθανότητα ανάπτυξής της είναι μεγάλη. Πρόκειται για περιπτώσεις διάτρησης γαστρεντερικού καρκίνου, τοπικά προχωρημένους όγκους, ή τέλος όγκους που αναπτύσσονται σε στενά χειρουργικά όρια εκτομής, όπως είναι η κεφαλή του παγκρέατος, οι όγκοι του ορθού ή οι όγκοι της γαστροοισοφαγικής γωνίας.

Στις περιπτώσεις αυτές, χρησιμοποιείται προφυλακτικά η υπέρθερμη διεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία, ώστε να μειωθούν οι πιθανότητες τοπικο-περιοχικών υποτροπών της νόσου. Ο μηχανισμός ανάπτυξης των δευτεροπαθών όγκων υποτροπής οφείλεται στον εγκλωβισμό καρκινικών εμβόλων στις περιοχικές τραυματισμένες χειρουργικά περιτοναϊκές επιφάνειες, τα οποία προέρχονται από τον τραυματισμό των διαμέσων ιστών, την εξαίρεση των πιθανώς διηθημένων λεμφικών περιοχικών στελεχών ή από απώλειες φλεβικού αίματος. Τα εγκλωβισμένα καρκινικά έμβολα, κατά την φάση επούλωσης του τραύματος, εξαιτίας της εναπόθεσης ινικής, της συμμετοχής κυττάρων φλεγμονής και κυρίως της επίδρασης που υφίστανται από τους παράγοντες ανάπτυξης, δίδουν γένεση στους τοπικο-περιοχικούς όγκους των υποτροπών, μέσα σε 2-3 χρόνια από της αρχικής επεμβάσεως. Κατά την στιγμή της αρχικής επεμβάσεως, τα καρκινικά έμβολα είναι μικροσκοπικά και αποτελούν ιδανική εστία δράσης των κυτταροστατικών, τα οποία έχουν τη δυνατότητα να τα εκριζώσουν.

Για να δείτε τα Βιογραφικά των Χειρουργών Κυτταρομειωτικής Χειρουργικής, Υπεύθυνων του Κέντρου Υψηλής Εξειδίκευσης στην Κυτταρομειωτική Χειρουργική & HIPEC, της Κλινικής Euromedica Κυανούς Σταυρός,  πατήστε εδώ και εδώ.