Cytoreductive Surgery & HIPEC 2017-06-21T14:00:14+00:00

Cytoreductive Surgery & HIPEC

What is the peritoneum?

The peritoneum is a continuous transparent membrane which lines the abdominal cavity and covers the abdominal organs or viscera. It acts to support the viscera, and provides a pathway for blood vessels and lymph.

The peritoneum consists of two layers which are continuous with each other; the parietal peritoneum and the visceral peritoneum. They both consist of a layer of simple squamous epithelial cells, called mesothelium.

The visceral peritoneum invaginates to cover the majority of the abdominal viscera. It is derived from splanchnic mesoderm in the embryo. The peritoneal cavity is a potential space between the parietal and visceral peritoneum. It contains a small amount of lubricating fluid.

What is the peritoneal malignancy and how is created?

Peritoneal malignancy is a serious disease that is most commonly known as disseminated abdominal carcinomatosis or peritoneal carcinomatosis. The malignant tumors that originate from organs of the abdominal cavity have the property to spread at the peritoneal surfaces in approximately 50%. This results to peritoneal malignancy.

It is usually the result of an ovarian tumor or a colorectal carcinoma or a gastric cancer or an appendiceal carcinoma or a pancreatic carcinoma. Less frequently peritoneal carcinomatosis is the result of a tumor of the internal female genitalia other than the ovarian, or of a liver or biliary carcinoma or from the peritoneum. Peritoneal sarcomatosis originates from sarcomas. In the majority of cases patients with peritoneal malignancy may undergo radical treatment.

The peritoneal malignancy that originates from an epithelial cancer is called peritoneal carcinomatosis. If it originates from a sarcoma it is called peritoneal sarcomatosis. The term that has been generally accepted in Greek terminology for peritoneal malignancy is generalized abdominal carcinomatosis.

Aggressive tumors may either expand in the peritoneum or create distant metastases –liver, lungs, bones and brain metastases are possible. Less aggressive tumors, as most tumors of appendix or some ovarian tumors are, cannot create distant metastases. These tumors are ideal for surgical removal, since more than 80% of them can be treated radically, while healing is possible.

Is therapy possible?

Even though the peritoneal malignancy is considered an end-stage disease, which, few years ago, was untreatable, nowadays almost 30% of the cases are radically treated.

Until recently peritoneal malignancy had been considered surgically irresectable and systemic intravenous chemotherapy had been used for palliation. The most frequent disease with peritoneal dissemination is ovarian cancer. In ovarian cancer patients, surgical resection of the tumor load has been shown to increase survival. The same results have been demonstrated in appendiceal cancer. The same surgical technique was used in patients with colorectal cancer or gastric cancer. Surgical resection was shown to offer survival benefit compared to conservative treatment with intravenous chemotherapy alone. In addition, surgical resection of peritoneal mesothelioma has been shown to be superior over conservative treatment.

The resection of peritoneal malignancy is possible with cytoreductive surgery.

What is cytoreductive surgery?

The purpose of cytoreductive surgery is the maximal resection of the tumor load or the eradication of the peritoneally spread cancer. As has been shown by Paul Sugarbaker, this is possible by the performance of standard peritonectomy procedures which are the following:

  • greater omentectomy and splenectomy,
  • right subdiaphragmatic peritonectomy,
  • left subdiaphragmatic peritonectomy,
  • cholecystectomy and resection of the omental bursa,
  • pelvic peritonectomy, and
  • lesser omentectomy.

The resections are possible with the use of a 2mm ball-tip electrocautery by which the dissection of normal tissues from cancerous ones is possible.

The assessment of the extent and distribution of the peritoneal spread is possible by several ways bur the most frequently used is the calculation of the peritoneal cancer index (PCI).

When is this surgery successful?

The two most important clinical variables that are strongly related to survival are the completeness of cytoreduction and the peritoneal cancer index. The less the extent of the peritoneal carcinomatosis or the less the residual tumor is, the better the survival is and the less possibilities for tumor recurrence are.

The completeness of cytoreduction is assessed by the maximum diameter of the residual tumor. If the residual disease is not macroscopically visible, cytoreductive surgery is assessed as CC-0. If the residual disease is less than 0.25cm then surgery is assessed as CC-1. CC-2 is cytoreductive surgery if the residual disease is >0.25cm and <2.5cm and CC-3 if the disease is >2.5cm.

The treatment strategy includes tumor resection in combination with intraperitoneal chemotherapy, which is possible using a specially designed device. The purpose of this treatment is the eradication of the microscopic residual tumor that is not visible by the human eye.

Intraperitoneal chemotherapy may be used either during surgery combined with high temperature (42-42.50 °C) or after surgery during the first five (5) postoperative days under normothermia before the presence of adhesions.

What is the intraperitoneal chemotherapy?

The rationale for the use of intraperitoneal chemotherapy is based upon the fact that there is a physiologic anatomic barrier between plasma and peritoneal cavity that does not permit rapid absorption of large molecular weight substances that are instilled in the peritoneal cavity. Most of the cytostatic drugs are large molecular weight substances that are confined at the peritoneal surfaces and act for long and intensively while they are slowly absorbed in the systemic circulation.

As a consequence, they have the ability to eradicate the peritoneal implantations. One disadvantage of the method is that intraperitoneal chemotherapy can destroy seedings that are less 2-3mm in their largest diameter.

It is obvious that the role of cytoreductive surgery is crucial because the less the residual tumor the better the effect of intraperitoneal chemotherapy is.

Nowadays, cytoreductive surgery combined with intraperitoneal chemotherapy is considered the standard treatment for peritoneal malignancy, no matter how it may have been caused. It is also used for bigger tumors of the gastrointestinal tract, locally advanced, which are not accompanied with peritoneal malignancy and for bigger tumors locally advanced, in the area of internal female reproductive organs, without peritoneal spread, in order to reduce the possibilities of developing peritoneal malignancy. Additionally, it is used as palliative method of treating ascites, created by malignant tumor.

What kind of intraperitoneal chemotherapy will be used and when?

Two types of intraperitoneal chemotherapy are in use:

  • Hyperthermic Intraperitoneal Intraoperative Chemotherapy (HIPEC), and
  • Early Postoperative Intraperitoneal Chemotherapy under Normothermia (EPIC).

Α. Hyperthermic Intraperitoneal Intraoperative Chemotherapy (HIPEC)

After tumor resection, four drains are usually placed in the peritoneal cavity -two under the hemidiaphragms and two in the pelvis. The device is usually comprised of one or two roller pumps, one thermostat, one heat exchanger and an extra corporeal circuit. The perfusate flow is controlled, as well as the heat exchanger adjusts the temperature of perfusate, by circulating water at a desired temperature. The temperature in the abdominal cavity is maintained at 42.5-43.0 °C and is the mean temperature of the thermistors that are placed in the abdominal cavity.

Usually, normal saline or Ringer’s lactate or peritoneal dialysate 1.5% glycose are used as carriers of the cytostatic drugs.

There have been used three different ways for perfusion:

1) the close abdominal technique,

2) the semi-closed abdominal technique, and

3) the open abdominal technique (Coliseum technique).

According to results, the third method has proven to be superior, because the Surgeon can easily distribute manually both the temperature and the cytostatic drugs at the peritoneal surfaces.

Β. Early Postoperative Intraperitoneal Chemotherapy (EPIC)

The method may be used either alone as an adjuvant following tumor resection or in combination to Hyperthermic Intraperitoneal Intraoperative Chemotherapy, in case the Surgeon has assessed that it is required for microscopic tumor eradication.

Four drains are placed in the abdominal cavity -two under the hemidiaphragms and two in the pelvis- and one Tenckhoff catheter for drug instillation.

Είναι αποτελεσματική και σε ποιες περιπτώσεις;

Τα θεραπευτικά αποτελέσματα της θερμότητας είχε περιγράψει ήδη από το 400 π.Χ. ο πατέρας της Ιατρικής Ιπποκράτης, ενώ διάφοροι άλλοι Χειρουργοί είχαν παρατηρήσει την ευεργετική της δράση στην καταστροφή των κακοήθων όγκων.

Από το 1992, η υπέρθερμη διεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται ευρέως ως συμπληρωματική μέθοδος θεραπείας της περιτοναϊκής κακοήθειας στις ΗΠΑ.

Εν κατακλείδι, η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία είναι αποτελεσματική διότι έχει έντονη και παρατεταμένη τοπική δράση στις επιφάνειες του περιτοναίου, με αποτέλεσμα να καταστρέφονται τα μικροσκοπικά καρκινικά έμβολα που παραμένουν σε αυτές και δεν είναι ορατά στο μάτι του Χειρουργού.

Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί και να τονιστεί ότι δεν είναι αποτελεσματική σε όγκους, οι οποίοι έχουν διάμετρο μεγαλύτερη από 2.5-3mm και έτσι αποτελεί ένα βοηθητικό εργαλείο της χειρουργικής εκτομής, η οποία πρέπει να είναι τέλεια ή σχεδόν τέλεια.

Πόσο αποτελεσματική είναι η συνδυαστική θεραπεία;

Οι παθήσεις που αντιμετωπίζονται με κυτταρομειωτική χειρουργική και διεγχειρητική υπέρθερμη ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία είναι οι εξής:

  • το ψευδομύξωμα του περιτοναίου,
  • ο ορθο-κολικός καρκίνος με περιτοναϊκή διασπορά,
  • ο γαστρικός καρκίνος με περιτοναϊκή διασπορά,
  • ο καρκίνος της σκωληκοειδούς με περιτοναϊκή διασπορά,
  • ο καρκίνος του λεπτού εντέρου με περιτοναϊκή διασπορά,
  • το μεσοθηλίωμα του περιτοναίου,
  • ο τοπικά προχωρημένος καρκίνος των ωοθηκών (σταδίου FIGO III), και
  • η σαρκωμάτωση του περιτοναίου.

Η κυτταρομειωτική χειρουργική, σε συνδυασμό με υπέρθερμη διεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία, θεωρείται σήμερα η βασική θεραπεία των παθήσεων αυτών.

Σύμφωνα με διεθνή αποτελέσματα, η συνδυαστική μέθοδος θεραπείας κυτταρομειωτικής χειρουργικής και υπέρθερμης ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας είναι θεαματικά.

Στην Κλινική Euromedica Κυανούς Σταυρός, η θεραπευτική αντιμετώπιση της περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης είναι δυνατή, μέσω του συνδυασμού κυτταρομειωτικής χειρουργικής και υπέρθερμης ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας ή HIPEC.

Οι ασθενείς με ψευδομύξωμα του περιτοναίου, που υποβάλλονται σε αυτή ζουν περισσότερο από 5 χρόνια σε ποσοστό 80% περίπου, ενώ περίπου 40% των ασθενών με μεσοθηλίωμα του περιτοναίου μπορούν να ζήσουν περισσότερο από 5 χρόνια.

Από μια μεγάλη μελέτη που έγινε στη Ν. Κορέα, φαίνεται ότι, οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ριζική επέμβαση και πρώιμη μετεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία για καρκίνο στομάχου, είχαν σημαντικά καλύτερη επιβίωση, από αυτήν που είχαν οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ριζική επέμβαση μόνον. Εξίσου, στον καρκίνο του παχέος εντέρου με περιτοναϊκή διασπορά φαίνεται ότι, η επιβίωση των ασθενών που υποβλήθηκαν σε κυτταρομειωτική επέμβαση και υπέρθερμη διεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία είναι σημαντικά υψηλότερη από αυτή των ασθενών που υποβλήθηκαν σε επέμβαση μόνον.

Στην περιτοναϊκή σαρκωμάτωση, η επιβίωση των ασθενών που υποβάλλονται σε κυτταρομειωτική επέμβαση και υπέρθερμη ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία, είναι σημαντικά υψηλότερη από αυτή των ασθενών που υποβάλλονται σε κυτταρομειωτική επέμβαση μόνον.

Υπάρχουν παρενέργειες;

Οι παρενέργειες της ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας είναι μηδαμινές έως ελάχιστες. Η νοσηρότητα της συνδυασμένης θεραπείας των ασθενών που υποβάλλονται σε κυτταρομειωτική χειρουργική και περιεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία είναι υψηλή (20-30%), ενώ η νοσοκομειακή θνητότητα χαμηλή (1-2%).

Ενδείκνυται το HIPEC όταν δεν υπάρχει περιτοναϊκή κακοήθεια;

Υπάρχουν παθήσεις, οι οποίες δεν συνοδεύονται από περιτοναϊκή κακοήθεια, αλλά η πιθανότητα ανάπτυξής της είναι μεγάλη. Πρόκειται για περιπτώσεις διάτρησης γαστρεντερικού καρκίνου, τοπικά προχωρημένους όγκους, ή τέλος όγκους που αναπτύσσονται σε στενά χειρουργικά όρια εκτομής, όπως είναι η κεφαλή του παγκρέατος, οι όγκοι του ορθού ή οι όγκοι της γαστροοισοφαγικής γωνίας.

Στις περιπτώσεις αυτές, χρησιμοποιείται προφυλακτικά η υπέρθερμη διεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία, ώστε να μειωθούν οι πιθανότητες τοπικο-περιοχικών υποτροπών της νόσου. Ο μηχανισμός ανάπτυξης των δευτεροπαθών όγκων υποτροπής οφείλεται στον εγκλωβισμό καρκινικών εμβόλων στις περιοχικές τραυματισμένες χειρουργικά περιτοναϊκές επιφάνειες, τα οποία προέρχονται από τον τραυματισμό των διαμέσων ιστών, την εξαίρεση των πιθανώς διηθημένων λεμφικών περιοχικών στελεχών ή από απώλειες φλεβικού αίματος. Τα εγκλωβισμένα καρκινικά έμβολα, κατά την φάση επούλωσης του τραύματος, εξαιτίας της εναπόθεσης ινικής, της συμμετοχής κυττάρων φλεγμονής και κυρίως της επίδρασης που υφίστανται από τους παράγοντες ανάπτυξης, δίδουν γένεση στους τοπικο-περιοχικούς όγκους των υποτροπών, μέσα σε 2-3 χρόνια από της αρχικής επεμβάσεως. Κατά την στιγμή της αρχικής επεμβάσεως, τα καρκινικά έμβολα είναι μικροσκοπικά και αποτελούν ιδανική εστία δράσης των κυτταροστατικών, τα οποία έχουν τη δυνατότητα να τα εκριζώσουν.

Για να δείτε τα Βιογραφικά των Χειρουργών Κυτταρομειωτικής Χειρουργικής, Υπεύθυνων του Κέντρου Υψηλής Εξειδίκευσης στην Κυτταρομειωτική Χειρουργική & HIPEC, της Κλινικής Euromedica Κυανούς Σταυρός,  πατήστε εδώ και εδώ.